治胃氣上逆三方比較-小半夏湯、小半夏加茯苓湯、外臺茯苓湯

治胃氣上逆三方比較-小半夏湯、小半夏加茯苓湯、外臺茯苓湯

治胃氣上逆三方比較

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小半夏湯、小半夏加茯苓湯、外臺茯苓湯

孟繁甦

指導老師賴海標

小半夏湯、小半夏加茯苓湯、外臺茯苓湯是臨床常用方,均主治胃飲氣逆證。準確把握方證特點,對於臨床應用意義重大。

小半夏湯以治嘔見長,故被稱為“嘔家聖劑”,後世都尊其為“止嘔之祖方”。小半夏湯是《金匱要略》經典小方,由二味藥物組成。《金匱要略》中涉及小半夏湯的條文有3條:“嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴,心下有支飲故也,小半夏湯主之”(28);“黃疸病,小便色不變,欲自利,腹滿而喘,不可除熱,熱除必噦。噦者,小半夏湯主之”(20);“諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之”(12)。原文載小半夏湯方:“半夏一升生薑半斤,上二味,以水七升,煮取一升半,分溫再服。”可見,小半夏湯證主治嘔吐不渴,心下有支飲者,以及諸嘔吐谷不得下者,具有和胃止痛、散飲降逆的作用。

治胃氣上逆三方比較-小半夏湯、小半夏加茯苓湯、外臺茯苓湯

半夏,辛溫,歸脾胃經,主化痰飲、降逆氣,《別錄》稱半夏“消心腹胸膈痰熱滿結,咳嗽上氣,心下急痛堅痞,時氣嘔逆。”張壽頤指出:“知此物之長,全在於開宣滑降四字,初非以治痰專長,其所以盪滌痰濁者,蓋即其開洩滑下之作用”。生薑,辛溫,歸肺、胃、脾經。既解半夏之毒,又善止嘔,具有“去痰下氣,止嘔吐”,“蓋辛以散之,嘔乃氣逆不散,此藥行陽而散氣也”。半夏、生薑兩藥配伍,化痰和胃、降逆止嘔之功更著。

小半夏加茯苓湯,是以小半夏湯原方加茯苓。原文“卒嘔吐,心下痞,隔間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯”,可見與小半夏湯不同之處在於,小半夏加茯苓湯能治療“眩悸”。“眩”為清陽不升,濁陰不降所為;“悸”則是水氣凌心所致。茯苓能導飲下行,使飲邪有出路,此為水飲凌心之茯苓證。小半夏茯苓湯的和胃止嘔而蠲飲降逆之力勝於小半夏湯。小半夏加茯苓湯不僅能治療狹義痰飲,還能治療飲停心下之支飲。

外臺茯苓飲也是治療胃氣上逆的常用方,最早載於《外臺秘要》,後經宋代醫家整理《金匱要略》時收錄於附方之中。方由茯苓、白朮、人參各三兩,枳實二兩,橘皮二兩半,生薑四兩共六味藥組成。《醫宗金鑑》中解釋該方:“上、中二焦氣弱,水飲入胃,脾不能輸歸於肺,肺不能通調水道,以致停積為痰,為宿水。吐之則下氣因而上逆,虛與氣結,滿不能食,當補益中氣,以人參、白朮為君;茯苓逐宿水,枳實破諸氣為臣;開脾胃,宣揚上焦,發散凝滯,則陳皮、生薑為使也。其積飲既去,而虛氣塞滿其中,不能進食。”經方家胡希恕老先生指出:“本方加半夏則效尤捷,不問其吐水與否,若以心胸滿、不能食為目的,活用於胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病,均有驗。”從方藥組成可以看出,與小半夏湯比較,外臺茯苓飲側重於胃虛為主,凡是胃虛停飲停食,症見胸滿、腹脹、心下痞、納差為主症均可以此方加減。

《傷寒論》113方中,5味藥以下者佔了總數的70%。小半夏湯方雖小,卻是治療嘔吐的基礎方,後世用本方多臨證加減或合方使用。外臺茯苓飲方證特點為太陰夾飲證,臨證時需要注意鑑別各個方證特點。

治胃氣上逆三方比較-小半夏湯、小半夏加茯苓湯、外臺茯苓湯

賴海標按:

外臺茯苓飲,又稱茯苓飲,出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》附方,條文曰:“治心胸中有停痰宿水,自吐出水後,心胸間虛,氣滿不能食。消痰氣,令能食。”方藥組成為:茯苓、人參、白朮各三兩,枳實二兩,橘皮二兩半,生薑四兩。從六經辨證來看,外臺茯苓飲證屬於太陰病;從臟腑辨證看,外臺茯苓飲證為胃虛停飲。

外臺茯苓飲可拆分為如下幾個方劑:

一是人參、白朮、茯苓,可以看作是後世的四君子湯去甘草,可健脾益氣,四君子湯出自北宋的《太平惠民和劑局方》。

二是人參、白朮、茯苓、橘皮,可以看作是後世的異功散去甘草,主要功效為益氣補中,理氣健脾,異功散出自北宋錢仲陽的《小兒藥證直訣》。

三是橘皮、枳實、生薑,即橘枳薑湯,有行氣化飲,和胃降逆的功效,出自《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證治第九》:“胸痺,胸中氣塞、短氣,茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳薑湯亦主之。”茯苓杏仁甘草湯治胸痺以祛水為主,偏於治短氣;橘枳薑湯以行氣為主,偏以治胸中氣塞。

四是枳實、白朮,即枳術湯,具有行氣消痞的功效,出自《金匱要略》:“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之。”

五是橘皮、生薑,即橘皮湯,具有行滯止嘔的作用,出自《金匱要略·嘔吐噦下利病》第 22 條:“乾嘔噦,若手足厥者,橘皮湯主之。”

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