靜脈血栓栓塞症（VTE）是住院患者常見的併發症之一。目前臨床中外科相對於內科來說防範意識更強，並且內科患者 VTE 發病通常隱匿，臨床症狀不明顯。因此，科學規範的對內科患者進行 VTE 的評估尤為重要。

1 定義

VTE 主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺血栓栓塞症（PTE）。

前者好發於下肢深靜脈，可以無症狀或出現區域性疼痛及遠端水腫等。發生於膕靜脈以上的近端 DVT 是 PTE 栓子的重要來源。

而後者主要是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。可以導致呼吸困難、迴圈障礙、胸悶、胸痛等，甚至危及生命。

2 危險因素

VTE 的發生機制是血流淤滯、血管內皮損傷和高凝狀態，即 Virchow 三要素。內科住院患者，幾乎每人都存在有一個高危因素。

注：同時存在兩項及以上危險因素的患者發生 VTE 的風險更高。

3 風險評估

目前國內外指南均推薦對所有內科住院患者進行 VTE 風險評估，並根據評估結果考慮是否需要進行 VTE 預防。

當前針對內科住院患者 VTE 風險評估的標準並不完全相同，其中 Padua 風險評估模型被大多數指南推薦，現《內科住院患者靜脈血栓栓塞症預防中國專家建議》也採用此模型，具體如下：

Padua 模型評分

但目前有部分情況不適用於國人，其主要在於：

該模型中 1 項危險因素為因子 V Leiden 突變及凝血酶原 G20210A 突變，其在高加索人群中發生率為 1%～6%，而在中國人群中十分罕見；

該模型共 11 項危險因素，其中高齡、AMI/缺血性卒中、肥胖、使用激素治療這 4 項在高危 VTE 患者及非 VTE 患者間無明顯差異，難以有效區分潛在 VTE 和非 VTE 患者，故難以準確預測 VTE 的發生。

4 生物標誌物的價值

1）D-二聚體

D-二聚體作為凝血和纖溶系統啟用的標誌物，能間接反映出血栓性活動。在急性 VTE 中具有很高的陰性預測值。在臨床中與 Wells 評分結合使用，可以幫助排除或確診 VTE。

▲ Wells 評分數值表

Wells 評分總分 ＜ 2 分且 D-二聚體陰性，可排除 DVT 診斷；當總分 ≥ 2 分且 D-二聚體陽性，考慮 DVT 診斷。

隨著年齡的不斷增加，D-二聚體在體內的含量也會不斷升高。目前 D-二聚體臨界值如下：

D-二聚體上升的程度也提示血凝狀態的程度，結合 Wells 評分數值也可作為未來複發 VTE 的預測指標。與此同時，Wells 數值越高，VTE 復發風險越高。

2）其他重要生物標誌物

5 積極預防

在進行 VTE 預防之前，要對患者進行全面評估，控制患者的基礎疾病，明確患者合併用藥情況。對於同時使用抗凝藥物、抗血小板藥物、溶栓藥物等可能增加出血風險的患者，應酌情減量，或儘早啟動橋接治療。

1）基本預防

基礎預防

由於內科住院患者的特殊性，因此積極的基礎預防可以起到一定的積極意義。

機械預防

機械預防包括分級加壓彈力襪、間歇性充氣加壓裝置和足底靜脈泵等。對機械預防禁忌證者不能採用，單純機械預防尚不能替代藥物預防。

機械預防禁忌證：嚴重下肢動脈硬化、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢 DVT（GCS 除外）、血栓性靜脈炎、下肢區域性嚴重病變如皮炎、壞疽、嚴重畸形等。

無機械預防禁忌證的患者建議用以下方法預防 VTE：

無抗凝藥物應用禁忌建議機械預防與藥物預防聯合應用；

出血性疾病或有出血風險時，建議單用機械預防；

患肢無法或不宜應用機械預防措施的可以在對側肢體實施預防。

2）藥物預防

對於存在危險因素的內科住院患者，必須仔細權衡血栓與出血風險：

如無禁忌證，根據患者情況，可選擇以下 1 種藥物進行預防：

一些需要特殊預防的患者：

參考文獻：

1。 張鵬，劉金波，王宏宇，不同生物標誌物在靜脈血栓栓塞症中應用價值的研究進，心血管病學進展 2021 年 11 月第 42 卷第 11 期。

2。 馬萍。 內科住院病人 VTE 風險評估及預防研究進展 ［J］。 全科護理，2021，19（32）：4496-4499。

3。 中華醫學會老年醫學分會，內科住院患者靜脈血栓栓塞症預防中國專家建議（2015 年），中華老年醫學雜誌，2015，34（4）：345-352。

4。 中國健康促進基金，醫院內靜脈血栓栓塞症防治與管理建議（2018 年），中華醫學雜誌，2018，98（18）：1383-1388。

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題圖來源：站酷海洛

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