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ERCP操作與對術者的要求

1968 年，內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）自問世以來，就成為了消化界的“新寵”，在許多膽源性胰腺疾病的診斷和管理中發揮了關鍵作用。

但隨著其他影像學診斷方式如CT掃描、磁共振胰膽管造影和內鏡超聲檢查的出現，ERCP的診斷功能逐漸被替代，

如今，ERCP主要被用於治療

（而非診斷）。

ERCP是一個充滿挑戰性的操作，其難度不僅體現在ERCP的學習和操作上，還體現在其可能產生的相關不良反應上。

ERCP後胰腺炎（PEP）是最常見（3.5%）的嚴重不良事件

，且嚴重PEP佔了約10%。

其他與ERCP有關的不良事件包括

感染

（1。4%），

括約肌切開術後出血

（1。3%）和

穿孔

（0。6%）。

是否發生術後胰腺炎與術者的

技術熟練程度

直接相關，在操作前，術者應接受良好的ERCP培訓。此外，患者的個體情況適合進行ERCP操作是降低PEP的關鍵因素，因此，內鏡醫生

應該明確ERCP的適應徵

。

預防PEP，按這五步走

一、識別PEP的危險因素

在確定合適的適應徵後，預防PEP的第一步是識別所有與患者相關的危險因素和與操作相關的危險因素。

二、藥物預防

預防PEP的第二步是使用藥物預防（表2）。

自1977年以來，研究人員們陸續評估了至少35種不同的藥物在PEP預防中的作用，但很少得出令人滿意的結果。最終，Elmunzer等人在2012年發現，經直腸給予非甾體抗炎藥（NSAIDs）對PEP的預防有效。

此後，全球各地的研究人員紛紛開啟了隨機對照試驗，進一步驗證了經直腸給予NSAIDs藥物對PEP的有效性。

為了使預防效果最最佳化，

應在ERCP操作開始前很短的時間內（經直腸）給予NSAIDs，一般來說，臨床上在術前20min給予吲哚美辛100mg。

三、評估乳頭的特徵

第三步是仔細評估乳頭，包括乳頭是否外翻，乳頭的型別和位置。應根據每個乳頭的特徵選擇最佳插管方式，該步鄹對於降低PEP十分重要。

四、插管前的思考：導絲引導技術 vs 造影劑輔助

方法

現存文獻認為，

導絲引導技術比造影劑輔助方法更安全。

但是，由於

造影劑的濃度、型別、注射量等都是很難標準化的指標，很難消除偏差對研究結果的影響。

比如，透過注射少量造影劑來觀察導管的方向能極大程度促進醫生對導管解剖結構的瞭解，還有助於對導絲選擇的判斷。因此，注射少量造影劑是十分合理的。

五、胰管支架置入術

最後一步是胰管支架置入術，該步鄹是預防PEP的另一個關鍵環節。

支架置入術的適應徵為主胰管注射後高壓，主胰管有多個胰腺導絲透過，使用了雙導絲法插管，進行了內鏡乳頭切除術，此外，在所有高危患者中也應使用胰管支架置入術。

搶救性主胰管支架植入術可用於預防胰腺炎的發展，但該操作應在PEP發生後的8-20h完成。

醫脈通編譯整理自：Ivo Boskoski and Guido Costamagna。 How to Prevent Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis。 Gastroenterology。2020 ， 158 （ 8 ） ：2037-2040。