隨著肥胖以及代謝綜合徵的流行，NAFLD 已成為我國首要慢性肝病，患病率接近 30%［1］。2020 年 2 月，美國《Gastroenterology》雜誌發表了
「代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）取代現有命名非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）」
的國際共識［2］。
MAFLD 是
多系統代謝功能紊亂累及肝臟
的表現，本次更名後，MAFLD 的診斷標準也
更加強調肝脂質累積過多與代謝異常的相關聯絡，涉及多學科的防治與管理。
那麼，臨床中不同科室應如何更好地對 MAFLD 進行有效防治和管理，不同學科之間又如何進行相互合作？
臨床上經常會接診到合併多種疾病的患者，比如脂肪肝患者，可能同時合併心血管疾病、糖尿病等，單一科室進行診治管理往往難以周全。
就像南京軍醫上海臨床肝病中心主任
陳成偉
教授說的一句話：
「20 年前，我們還沒有條件和平臺去解決這樣的問題。而 20 年後，我們不僅開啟了多學科合作的道路，還把各個科室領域的頂尖學者匯聚一堂，共同交流創新。」
在第五屆全國肝病高峰論壇上，來自消化科、肝病內科、內分泌科、心血管科、全科醫療科五個不同領域的六位權威專家就上述話題進行了討論，讓我們看看他們是如何建議的：
風險分層，最佳化管理
要點提前看：
● MAFLD 病因複雜表現多，分層分級管理是關鍵，嚴重合並症患者需多學科合作管理。
● MAFLD 患者風險分層應重點考慮肝纖維化風險和心血管風險分層。
● 風險評估無創是難點，超聲仍是最常用的 MAFLD 風險評估手段。
Q1：饒慧瑛教授：流行病學資料顯示，我國 MAFLD 的患者人群約有 2 億之多，在醫療資源緊張的情況下，應該怎樣更加合理地進行患者管理？
莊輝院士：
MAFLD 的病因很複雜，表現也各不相同，有合併 2 型糖尿病的，心血管疾病的，代謝疾病的，還有合併病毒性肝炎的。MAFLD 輕的可能表現為脂肪變性，重的可以是脂肪型肝炎，最重的可以是肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。
因此 MAFLD 患者需要分層管理，對於有心血管疾病、糖尿病、病毒性肝炎等患者需要多學科合作管理，包括消化科、肝病科、內分泌科、心血管科、全科，以及病理檢驗科等。
此外，MAFLD 患者還需要分級管理，社群基層醫院主要進行單純脂肪性病變患者的篩查和監測，幫助改變生活方式，包括營養、運動鍛鍊等。嚴重一些的疾病，像合併糖尿病、代謝綜合症、心血管疾病等，就要去專科醫院進行多學科合作管理。
Q2：饒慧瑛教授：在 MAFLD 患者的管理中，風險分層是重要的組成部分，MAFLD 應該考慮哪些風險評估？
高鑫教授：
目前為止，MAFLD 的風險分層指南上並沒有明確提出，可能是證據尤其是中國的證據還不夠。
從分層角度來看，一個是肝纖維化風險。有證據表明有 2 型糖尿病的患者發生纖維化和肝硬化進展的風險會更高，所以應該單獨列出來。至於伴有其他代謝風險的人群也應該仔細劃分，比如伴有代謝綜合徵組分的患者，脂肪肝患病率增加。
另一個是心血管風險分層。以前的心血管分層普遍應用的是 Framingham 心血管評分，其中沒有脂肪肝這個專案，可能將來會提供一些資料，重新評估心血管風險，我們最終還是要考慮纖維化、肝硬化有多少到終末期。
Q3：饒慧瑛教授：就風險分層管理而言，無創的風險評估是其難點，目前有哪些無創評估的方法和手段？其各自的優勢和不足有哪些？
範建高教授：
對脂肪性肝病的病情評估，首先強調的還是病因，就肝臟而言，最為關注的還是肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的風險評估。
目前無創評估方法包括 FIB-4 等簡單的 MAFLD 纖維化積分，但在我國使用不是很普及。
超聲和瞬時彈性成像也可用於評估。對於肝病失代償、肝癌或伴隨膽道疾病等患者，超聲普及率很廣，在脂肪肝的有無、脂肪分佈、並存疾病、腹腔其他臟器疾病的有無等方面非常重要。此外從肝的角度可以拓展一下轉氨酶、肝功能。
另外，篩查過程中不能只關注肝臟，心血管危險因素、肝外惡性腫瘤等也是 MAFLD 患者疾病管理需要考慮的因素。
Q4：饒慧瑛教授：無創評分系統因其價廉、易操作深受國外基礎保健醫生歡迎，它也是進行脂肪肝風險分層管理的常用手段，但是在中國運用並不十分廣泛，那麼阻礙無創評分系統在中國應用的可能原因是什麼呢？
於曉松教授：
第一，無創評分系統在國外由全科醫生運用，而中國的全科醫學還是一個年輕的學科，水平還有待進一步提高，尤其對 MAFLD 關注度不夠，不像國外基層醫院常規篩查管理。所以通常 MAFLD 的診斷都是在大醫院，無創評分還沒被普遍採用。
第二，現在的無創評分系統都在國外網站上，導致基層醫生使用起來可能有一定難度，導致在基層的使用力不夠。
呵護肝臟，「泌」切相關
要點提前看：
● MAFLD 患者合併糖尿病，全因死亡和心血管風險顯著增加，部分降糖藥物可使肝臟獲益。
● 疾病上下游關係需認清，及時糾正 MAFLD，對心血管疾病及其他相關疾病預防十分重要。
● MAFLD 是重大慢性病之一，醫生患者都要引起重視，疾病管理重心應下移到基層。
Q1：饒慧瑛教授：MAFLD 是涉及消化內科、心血管、內分泌等多學科疾病，具體到各科室，比如內分泌科，應該發揮怎樣的作用？
高鑫教授：
目前內分泌科在 MAFLD 中發揮的作用還有限，不過星星之火可以燎原，今後全院範圍內不同學科的多團隊合作非常重要。不同科室的醫生認識也不一樣，比如患者在內分泌科看脂肪肝，會建議生活管理、長期隨訪、篩查其他疾病風險等，比其他科室「小題大做」。院內開展專業醫生多團隊合作學習，提高自身認識，才能進一步普及給患者。
MAFLD 有希望的幾個藥物也和內分泌科有關，現在有些藥物進入了 3 期臨床，也希望能得到良好的資料。
Q2：饒慧瑛教授：與沒有 2 型糖尿病的患者相比，合併 2 型糖尿病的 MAFLD 患者在疾病管理方面有哪些不同？
範建高教授：
對於合併 2 型糖尿病的 MAFLD 的患者，糖尿病的診斷意味著胰島 β 細胞功能已經失代償，高血糖狀態也就將意味著肝炎活動難以有效控制，纖維化進展、肝癌、感染風險就會增加。當遇到肝病患者合併血糖升高，我們要區分糖尿病是因還是果，針對性治療。
另外，
MAFLD 患者一旦合併 2 型糖尿病，全因死亡和心血管風險會大大增加，這種狀態下我們要拋掉傳統認為口服降糖藥物不能用的觀念。
雙胍類、GLP-1 受體激動劑、SGLT-2 抑制劑等藥物能有效減肥，改善代謝紊亂，控制血糖，讓心臟獲益，同時也讓肝臟獲益。
脂肪肝追本溯源與代謝功能障礙相關，與肥胖相關，與糖尿病相關，因此我們確實要依賴於內分泌對於肥胖、胰島素抵抗、血糖的管理。
Q3：饒慧瑛教授：剛才說到 MAFLD 患者的管理，從各位專家的臨床經驗出發，在 MAFLD 患者管理方面，有哪些經驗和心得可以分享？
於曉松教授：
MAFLD 是一個重大的慢性病，它的管理重心應該下移到基層，上級醫院進行研究指導，合作推進。同時現在國家開展家庭醫生簽約服務，個人認為簽約服務的一個抓手就是慢病管理，MAFLD 也應該是其中的一項內容，這樣可能會對我們整個患者的管理更有益處。
黃愷教授：
雖然 MAFLD 最後會導致肝纖維化、肝硬化、肝癌等不良結局，但是大家始終不要忘了，
真正導致 MAFLD 第一大死亡原因還是心血管疾病。所以從這個角度來說，怎麼強調脂肪肝和心血管疾病之間關係都不為過。
只有我們重視這一點，及時糾正脂肪肝這一上游問題後，我們下游就是心血管，才能夠更加健康的實現一級預防的目的。
莊輝院士：
對 MAFLD 大家一定要重視起來。脂肪肝一般都不重視，檢查出來，大家說我有脂肪肝，你也脂肪肝，不當一回事。但是現在我們知道，脂肪肝跟心血管病有關，跟糖尿病有關，跟病毒性肝炎也有關。患者要重視，醫生也要重視，需要多個學科的大家一起來共克 MAFLD 的難關。
細「心」關注，合作共進
要點提前看：
● 不能單純的將動脈粥樣硬化性疾病看作 MAFLD 的肝外表現，需要根據 MAFLD 具體情況細化。
● 代謝紊亂非常嚴重、肝炎活動或纖維化發展過快、減重困難的 MAFLD 患者考慮 MDT。
● 為避免患者進入疾病「下游」，全程管理概念勢在必行，MDT 管理模式需進一步推廣。
Q1：饒慧瑛教授：動脈粥樣硬化性疾病，能否看作 MAFLD 的肝外表現？
黃愷教授：
如果患者已經確定有 MAFLD 的情況下，我們認為把動脈粥樣硬化看成它的肝外表現是有道理的。但是動脈粥樣硬化一旦發生，如果不進行強烈干預是不可能逆轉的，而脂肪肝可以透過運動、減肥等進行控制，所以另外一種情況就是脂肪肝好了以後動脈粥樣硬化持續長時間存在，這種說法可能就不是那麼準確。
Q2：饒慧瑛教授：臨床中，消化內科、心血管、內分泌科都會收治 MAFLD 患者，在這種情況下，哪些 MAFLD 患者需要考慮多學科聯合會診（MDT）？
範建高教授：
MAFLD 的患者假如他代謝紊亂非常嚴重，已經可能會發生糖尿病的急性併發症或者冠脈問題等，我們建議他同時看心血管醫生和內分泌醫生，我們消化內科醫生會在用相關藥物或處理的時候，協助安全用藥。
如果 MAFLD 患者肝炎活動、纖維化發展速度太快，這個時候我們可能要請感染專家，甚至邀請遺傳代謝的專家參與肝臟損傷的原因分析。
有時候，有些患者很難減肥，代謝紊亂很難控制，那麼臨床營養、運動、康復學醫師，甚至心理諮詢師要介入到這些 MAFLD 的治療當中。
Q3：饒慧瑛教授：在臨床實踐中，MAFLD 患者的 MDT 管理模式目前還存在哪些問題？建議該如何解決呢？
高鑫教授：
MDT 管理模式目前推廣還是不足，導致患者得不到最正規的治療。
如果沒有一個全程管理的概念，我們還是按照傳統只管自己科室的觀念，很多患者就會走到下游，
比如心衰該裝支架去找心血管科，該透析的去腎臟科，但是進入終點前邊這一段沒有人管。所以我覺得真的
應該從源頭上抓起，由全科起頭，推進 MDT 的推廣工作。
於曉松教授：
MAFLD 實際上就是一個疾病的綜合體，涉及到各個學科。不管患者落到哪個科，我覺得不要因為我是某個科的就只管我自己科的問題，都是應該從患者的綜合情況去看，綜合大家意見去綜合處理。
莊輝院士：
第一，什麼樣的病人需要多學科管理，考慮到醫療資源問題，只能選擇需要多學科管理的患者進行 MDT。
第二，誰來主持的問題，醫院裡專門的 MDT 科室，所以以相應主要表現就診科室為主持。
第三，制定合理價格的問題，門診的時候，多學科看一個患者，價格就要上去，患者可能不理解，本來掛一個號就行了，現在這麼多大夫給我看。所以合理的價格也很重要。
第四，人員的培訓問題，這次大會實際上是有助於提高我們對 MAFLD 的診療水平，像這樣各個科室大家一塊討論的學術交流會議還是偏少。
小結
本次肝病高峰論壇，不同領域多位權威專家對 MAFLD 相關要點和多學科合作管理進行了討論，目前來看，MAFLD 作為重大慢性病之一應引起重視，進行分層分級管理十分必要，其中有嚴重合並症的患者需要多學科的合作管理。在診治管理過程中，需要認清疾病上下游關係，及時糾正 MAFLD 有助於相關疾病的預防。相信隨著 MDT 管理模式的進一步推廣，MAFLD 的診療管理會更加規範有效！
內容策劃：陳靜
內容稽核：陳曉慧
題圖來源：站酷海洛
參考文獻：
［1］。 中華醫學會肝病分會脂肪肝和酒精性肝病學組。 實用肝臟病雜誌，2018；21：177-186
［2］。 Eslam， Mohammed et al。 Journal of hepatology vol。 73，1 （2020）： 202-209。