呼吸困難，是心衰患者常見症狀，然而今天筆者卻給大家帶來了一個不一樣的病例～
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可被利尿劑「緩解」的吞嚥困難
76 歲男性，因「反覆發作吞嚥困難」入院。吞嚥困難的症狀從剛開始進食固體食物後出現逐漸進展到液體食物。
患者既往合併擴張性心肌病、射血分數減低的心力衰竭（HFrEF）和冠心病，長期服用的藥物包括：阿司匹林（100 mg）、雷米普利（5 mg）、比索洛爾（5 mg）、阿託伐他汀（40 mg）、呋塞米（80 mg）及螺內酯（25 mg）。
入院後查體未見明顯異常。行胃鏡檢查示內鏡下消化道結構完全正常。
帶著疑惑，醫生再次對患者進行詳細的病史詢問。患者自訴，吞嚥困難的症狀最早開始於 11 個月前，症狀發作時總是伴有呼吸困難，每次持續 1～2 天時間，服用利尿劑後症狀可自行緩解。
難道患者的吞嚥困難症狀與心衰有關？
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真相大白：「心房性吞嚥困難」診斷明確
為求證，醫生進一步為患者完善了相關檢查：
胸片提示心影增大；
經胸超聲心動圖示患者左心室擴大，左室收縮瀰漫性減低，LVEF 降至 30%；左心房擴大，容積指數高達 53 mL/m ，上下徑 80 mm，左右徑 43 mm，伴有中到重度二尖瓣反流；
增強 CT 檢查結果與超聲心動圖基本相符：左房增大，上下徑 80 mm，左右徑 45 mm，且明顯向後突出導致食道中段受壓。
圖 1。 增強 CT 可見左心房增大壓迫食管中段
圖源：Eur Heart J
至此真相水落石出，患者被診斷為「心房性吞嚥困難」，即心力衰竭失代償時，液體負荷增大，左心房的容積和壓力增加，向外擴張，壓迫臨近的食道，產生吞嚥困難的症狀。
這種吞嚥困難隨著利尿劑的使用，液體負荷減小可逐漸消失。
明確診斷後，醫生立即為患者制定治療方案，不過並未選擇手術切除左心房，而是採用藥物保守治療，建議患者出現吞嚥困難時增加袢利尿劑的劑量。
出院後隨訪2個月，患者容量負荷基本平衡，未出現心衰急性失代償的表現。患者自訴曾有一次吞嚥困難發作，連續2天自行增加呋塞米劑量80 mg後症狀逐漸消失。
3
一「牆」之隔兩系統，臨床診療需謹慎
左心房是心臟重要的組成部分，從解剖角度來說，左心房位於心臟的左後上方，左心房的重要結構包括房間隔、四根肺靜脈（左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈和右下肺靜脈）、左心耳及連線左心房和左心室的二尖瓣。
左心房毗鄰胸腔中一些人體重要結構，前方有升主動脈和肺動脈，後方則有食道及胸主動脈。此外，左心房周圍還有膈神經等重要神經分佈。
食道緊貼左心房後壁，有學者根據二者之間的走行把解剖形態分成兩類：
第 1 類：食道與左下肺靜脈的距離小於食道與右下肺靜脈的距離，即食道走行偏左；
第 2 類：食道與右下肺靜脈的距離小於食道與左下肺靜脈的距離，即食道走行偏右。
圖 2。 食道與左心房解剖關係分類
圖源：Chest
統計資料顯示，人群中第 1 類明顯多於第 2 類。
對於食道與左心房的距離，同樣有不少學者利用解剖學或 CT 影像做過研究，食道與左心房後壁僅間隔著一些結締組織，二者之間的平均距離為 2。3 ± 1。2 mm，最小者甚至只有1 mm。
如此近的兩個鄰居，在日常生活中發生些許矛盾和摩擦，出現心血管系統和消化系統相關的臨床表現，也就不難解釋了。
圖 5。 僅一牆之隔的左心房和食道
圖源：Circulation
當然，左心房和食道之間的疾病可不僅僅機械壓迫這麼簡單。臨床上，常遇到患者吞嚥時刺激支配心臟的神經，導致心動過速或暈厥的案例。
近幾年，隨著導管消融技術的迅速發展，消融過程中導致的食道損傷越來越常見，有些患者甚至出現致命性併發症——心房食道瘻。
除此之外，來自食道的惡性腫瘤也可能轉移至左心房或心臟的其他部位。因此，當患者出現涉及兩系統的臨床症狀時，需謹慎判斷。
本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃：ly
題圖：站酷海洛
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