本文章節
01、有沒有過躁狂/輕躁狂發作？
02、暴躁易怒可能不是真正的輕躁狂/躁狂
03、瘋狂購物、進食不等於輕躁狂/躁狂
04、吃了抗抑鬱藥後“轉躁”是不是雙相？
05、從多學科角度看兩者的區別
抑鬱症（抑鬱障礙）與雙相障礙是最容易被混淆、也最容易出現診斷爭議的精神心理障礙。
而且，抑鬱症又被稱為“單相抑鬱”，雙相障礙又被稱為“雙相抑鬱”；光看這兩個名字，很多大眾就已經搞不明白了。
尤其是雙相Ⅱ型與抑鬱症的鑑別診斷。雙相Ⅱ型的輕躁狂程度較輕、時間較短，識別起來有較大難度，也容易“過度識別”。
不少精神科大夫為此頭疼，很多患者家長面對雙相Ⅱ型的診斷時，心中也疑慮重重，“我的孩子真的是這個病嗎？”
到底患者是抑鬱症還是雙相障礙，主流精神科在臨床中是怎麼鑑別的？有多大的可能沒鑑別出來？
以下基於多年的多學科診療模式（MDT），結合大量的深度催眠下病理性記憶修復臨床心理干預實踐，作出深入的分析。
01、有沒有過躁狂/輕躁狂發作？
抑鬱症有3條核心症狀：情緒低落、興趣減退、精力缺乏，同時還伴有不同程度的認知和行為症狀，也可以伴有精神病性症狀，如幻覺、妄想等。
抑鬱障礙的診斷標準
由於核心症狀突出，臨床中多見，抑鬱症的診斷在精神科臨床實踐中幾乎沒有爭議，醫生比較容易作出判斷。
而雙相障礙的診斷標準包括了2大方面：抑鬱發作和輕躁狂/躁狂發作。其中抑鬱發作的診斷標準與抑鬱症是一致的，只不過要求抑鬱發作的程度達到重度，也基本沒有爭議。可關鍵就在於躁狂/輕躁狂發作的判斷。
以下是躁狂和輕躁狂的判別標準：
躁狂發作的判別標準
輕躁狂的判別標準
如果患者有一次躁狂發作（可以有、或沒有重度抑鬱發作），就可診斷為雙相Ⅰ型；如果患者有過輕躁狂發作，也有過重度抑鬱發作，就可診斷為雙相Ⅱ型。
從上面的兩張圖片可以對比出，躁狂和輕躁狂的主要區別在於持續的時間（4天 vs 1周），還有症狀的嚴重程度。
一般來說，躁狂發作是比較明顯而且突出的，家屬能感覺到患者比患病前更加興奮、亢奮，話多、語速快，不斷改變計劃和目標，明顯誇大自己的能力。所以，雙相Ⅰ型與抑鬱症的鑑別診斷相對比較清晰。
可是，輕躁狂發作的識別和判定就難得多了。其時間短，偏離正常的程度小，患者雖然也有點盲目自大，但往往未達到非常亢奮的地步，而是給人一種愉悅、自信、積極的感覺，甚至可以感染身邊的人。
他們的想法和計劃雖然有那麼一點不切實際，但也有一定現實基礎，不明就裡的人可能對其信服。
所以，患者家屬很難覺察患者處於輕躁狂發作狀態，甚至可能以為患者的病徹底好了，都感到非常開心，也就更加不可能在這個時候帶患者去看病了。
因此，對於患者有沒有過輕躁狂發作，精神科大夫往往只能透過問診來判斷，問患者、家屬的印象中，患者是否有過相關行為症狀。
那有時候患者、家屬的回答比較模稜兩可，醫生判斷時就較難把握了，也更有可能摻雜進醫生的主觀因素和個人經驗。這是導致雙相Ⅱ型與抑鬱症較難鑑別的原因之一。
02、暴躁易怒可能不是真正的輕躁狂/躁狂
上面的躁狂/輕躁狂診斷標準裡都包含有“易激惹”。
到底什麼是“易激惹”？在精神科大夫群體內部，對此也沒有一致的共識。
大部分精神科大夫認為，如果患者在得病後，脾氣明顯變得更加暴躁易怒，甚至在家大吼大叫、砸東西、打人，那這就屬於易激惹，進而判斷這是輕躁狂/躁狂發作的症狀。
可是，有的精神科大夫並不認同。
上海市精神衛生中心精神醫學顏文偉教授曾指出，躁狂的主要症狀是“高興愉快”、“欣喜若狂”，這種情緒能感染他人，“有的醫生，不管什麼疾病，只要病人發脾氣、衝動，就認為那是躁狂，加用碳酸鋰或德巴金，說是情感調整劑，可以調整情感，那是不對的”。
原四川大學華西醫院心理衛生中心的孫學禮教授在《雙相情感障礙及其非典型症狀識別與最佳化治療方案共識》一書中，也針對“激惹”和“激越”進行了詳細的闡述：
以防衛為目的的攻擊為“激越”，以掌控為目的的攻擊才能稱為“激惹”。孫學禮教授形象地比喻“激越”類似於狗的攻擊，“激惹”類似於虎的攻擊。
結合我們的臨床心理干預經驗，我更加認同顏文偉和孫學禮教授的觀點。真正的易激惹出現時，患者的內心是自高自大的。就是因為他們對自己的想法過分自信、甚至自負，所以容不得別人提出半點質疑和反對，進而生氣、暴躁。
而在輕躁狂/躁狂發作的其它時候，患者表現得愉悅、高興，對未來充滿計劃和希望，自我感覺良好，絲毫沒有抑鬱發作的跡象。
可是，很多患者的大發脾氣、暴躁易怒、砸物打人並不屬於這種情況。他們是因為極度的痛苦、絕望而感到憤怒，是大量負性情緒積累後的大爆發。
而且他們平靜下來以後並沒有高興、愉悅，而是像發脾氣之前那樣，繼續情緒低落、消沉，自卑、自我否定。
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對於這種狀態，我們認為是患者在極度壓抑、痛苦下，因大量心理創傷被啟用的“激越”狀態，而不是“易激惹”狀態，不能作為輕躁狂/躁狂發作的診斷依據。對於這部分患者來說，更加準確的診斷可能是“抑鬱症伴激越狀態”。
希望更多的精神科大夫也能注意到這一點，即使患者對比患病前更加容易情緒激動、發脾氣、有暴力行為，這不一定就是易激惹、就是輕躁狂/躁狂，更不一定就是雙相障礙。
當然，雖然精神科大夫之間意見不完全一致，但也不能說某一方是誤診，這是臨床中對症狀的理解不同，患者和家屬最好不要因此質疑精神科大夫。
而且，如果僅從控制症狀的角度來看，治療雙相障礙的常用藥“心境穩定劑”，對於激越狀態也是有緩解作用的，有利於穩定患者的情緒，改善社會功能。
我們在臨床中曾接診過一位被其他權威精神科大夫診斷為“雙相障礙”的患者。但我問診後，發現他其實沒有真正典型的輕躁狂/躁狂發作，但有過大發脾氣、暴躁易怒的的激越狀態。
他一直服用德巴金（丙戊酸鈉，一種雙相障礙患者常用的心境穩定劑），情緒也十分穩定。有一次他與女友去酒吧，期間有一名男性對其女友搭訕。
患者回憶，換做以往，他一定會大發脾氣，甚至可能跟那人打架。但當時他的反應從表面上看比較平靜，只是趕緊拉著女友離開了酒吧。他說：“我當時內心是有火的，但好像被壓制住了，發不出來”。但因為這貌似“理性”的舉動，反而讓女朋友認為他非常懦弱無能，結果與他大吵一架。
還有不少患病後出現激越狀態，在家裡砸東西、對父母大發脾氣的青少年來說，服用心境穩定劑後，雖然心情還是一樣糟糕，但脾氣緩和多了。
可見，心境穩定劑可以抑制患者在應激狀態下的情緒反應，這對於症狀嚴重的患者來說是利大於弊的，既可以降低意外發生的風險，也可以減輕患者因情緒劇烈波動而感受到的痛苦。
03、瘋狂購物、進食不等於輕躁狂/躁狂
成癮疾病、或者類似於成癮的行為，有時候也容易被精神科大夫認為屬於躁狂/躁狂發作。比如物質成癮、暴食行為、瘋狂購物等。
成癮行為中的愉悅、放鬆和興奮感與躁狂/輕躁狂有很大區別。
躁狂/輕躁狂發作往往持續好幾天，在這一段時期內，患者的整體情緒是高興、愉悅的，思維奔逸、精力充沛、愛誇誇其談，自我評價過高，遇事過於樂觀。
但成癮行為則不同，成癮疾病的患者只有在想到、準備實施、以及實施成癮行為時有興奮的體驗，對其它事物或自我評價方面並沒有過度樂觀。而且成癮行為結束後，他們通常又陷入內疚、自責、痛苦的狀態。
就拿暴食行為來說，國外有學者將暴食相關的病症看作“食物成癮”。患者遭受過大量的疊加性心理創傷，內心壓抑，又缺乏有效、健康的解壓途徑，而暴食幾乎是他們唯一的解壓方式。
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他們一想到吃美食，馬上產生心理渴求，有暴食的衝動，心裡興奮、期待，然後難以遏制地開始暴食，非常享受進食時放鬆、愉悅、不用想一切煩惱的美好感受。但進食後，他們又非常後悔、自責，情緒劇烈波動，更加自責。
這就明顯不是輕躁狂/躁狂發作，而是暴食障礙或者神經性貪食症的症狀。
還有瘋狂購物。孩子得病後花錢大手大腳，總在網上買東西，不讓買就發脾氣，這是不是疾病症狀？是不是輕躁狂/躁狂發作？很多家長迷茫和恐慌。
其實並不一定。在父母眼中孩子“過度”購物，有可能是親子雙方的消費觀念不一致，也可能是孩子內心壓抑，借購物來排解苦悶。
當然，也有可能是孩子認為自己能力超強，未來肯定會掙很多錢，自信心爆棚，認為現在多花一點沒關係。這就涉及到真正的輕躁狂/躁狂發作了。
有的孩子甚至有“學習成癮”的表現。我們最近接診的一位患者，他在中學階段非常拼命地學習，即便身體疲憊，他還會強迫自己提起勁來、保持興奮感繼續學習。
我們在深度催眠下發現，他瘋狂地學習的原因竟然與一個影片有關。他在中學階段，曾經看過一個網路影片，核心內容是一位年輕人問高僧，“取得成功後會有什麼感覺？”
高僧說，“你自己在水下潛行，屏住呼吸直到極限，再猛然抬起頭露出水面呼吸，那便是成功的感覺。”
這位患者理解為只要能達到極限，就能體驗成功的感覺。所以他不斷強迫自己玩命般地學習，希望達到極限後能體驗成功。這種表現從表面來看，容易被誤判為輕躁狂發作，但實際上並不是。
另外，輕躁狂/躁狂也有可能是軀體疾病引起的，最常見的比如甲亢。對於這一點，大部分精神科大夫已經有意識，診斷前會讓患者先接受相應的軀體檢查，排除這方面的可能性。
04、吃了抗抑鬱藥後“轉躁”是不是雙相？
在臨床中，部分抑鬱症患者對抗抑鬱藥比較敏感，抗抑鬱藥在其生理層面上發揮的作用顯著，情緒迅速改善，甚至有興奮、話多、過分樂觀等輕躁狂症狀。
可如果減藥或撤藥後，輕躁狂症狀很快就消失，那麼這很可能是抗抑鬱藥誘發的，而不是真正的輕躁狂，不能診斷為雙相障礙。
事實上，即使不談藥物因素，臨床中對於“抑鬱發作之後立刻就出現輕躁狂發作，到底是不是雙相障礙”，這也是有爭議的。
國內目前最權威的精神醫學鉅著《沈漁邨精神病學》第6版指出：
如果緊接在抑鬱之後出現短暫的、符合輕躁狂標準的輕度心境高漲和活動增加（有時顯然是由抗抑鬱藥治療所誘發），根據ICD-10標準，仍應保持抑鬱症診斷。
這段話意味著，有的抑鬱症患者在緩解期感到比較愉悅、開心，活動增加，這是比較正常心理現象，而不是雙相障礙。
也就是說，我們精神科大夫應該注意患者出現輕躁狂、類似輕躁狂背後的心理活動和原因。
如果有正常的心理因素或藥物因素，不應該診斷為雙相障礙。
有的大夫在問診中不夠仔細、耐心，當然，也受到客觀時間的限制，只要一發現患者有類似於輕躁狂的症狀，就傾向於得出雙相Ⅱ型的診斷，這是不妥的。
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還有的精神科大夫認為只要患者出現輕躁狂症狀，無論是不是抗抑鬱藥物誘發或心理因素，都屬於雙相障礙。如果症狀不典型，那就是非典型雙相。這也很可能導致過度診斷。
在臨床中我遇到不少這樣的例子，尤其是青少年患者。其中一個高中生的經歷讓我印象深刻。
該患者因長期遭受學習壓力、家庭矛盾、人際矛盾等問題，出現重度抑鬱發作，就診於國內有名的精神科專科醫院。
醫生開了抗抑鬱藥，發現他服用後情緒明顯改善，心情變得很好，與同學聚會、社交非常活躍。複診時，醫生認為他有輕躁狂症狀，改用雙相Ⅱ型的藥物治療方案，抑鬱藥停藥，增加心境穩定劑。結果，患者的情緒一下子非常低落，一度有強烈的自殺念頭。
我問診時詳細問他，當時吃了抗抑鬱藥後，為什麼特別開心？
他說，本來得了抑鬱症後非常悲觀、消極。但用了藥以後，情緒好一些了。再加上一貫嚴厲的父母有所反省，更加尊重他的感受。
在經歷了大半年的壓抑、痛苦之後，這些改善令他內心充滿了希望，並且認為自己的抑鬱症已經完全康復了，所以非常高興！
可後來抗抑鬱藥一停，加上心境穩定劑的作用，他的情緒大幅度下滑，極度低落，並出現災難化思維，認為自己患上了“重性精神病”（雙相障礙），肯定治不好了，病情更加嚴重。
所以，其實該名患者“輕躁狂”背後，有藥物的作用、父母態度的改變、抑鬱症緩解期的正常心理活動，還有他的錯誤認知（以為抑鬱症完全好了）。這並不是真正的雙相障礙。
05、從多學科角度看兩者的區別
我們從多學科診療模式（MDT）的角度出發，尤其是結合大量的深度催眠下病理性記憶修復的臨床心理干預經驗，深究患者的內心活動，抑鬱症和雙相障礙更容易被區分開來。
抑鬱症的患病根源是的疊加性心理創傷。
患者長期感到壓抑、自卑，不斷自我否定，陷入負性情緒驅使下的單向思維，甚至是災難化思維。
他們還可能變得敏感多疑、容易把別人的好意當壞意，出現偏執型人格改變。當他們過去的大量心理創傷被啟用時，就會出現大發脾氣、打人毀物等激越行為。
而雙相障礙的患病根源裡也有疊加性心理創傷，還有部分的病理性正性情緒體驗。
雙相障礙患者重度抑鬱發作時，也會自我否定，陷入災難化思維。
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但因為他們曾有過病理性正性情緒體驗，比如成長過程中遭受過過度誇獎，所以在情緒比較穩定，境遇比較順利，或處於抑鬱發作緩解期時，他們的心理活動容易走另一個極端。
他們認為自己無所不能，前途一片光明，自我評價過高，自高自大，甚至自負，制定很多目標和計劃。他們只想好的不想壞的，陷入了正性情緒驅使下的過度樂觀中，對現實困難預估不足。
而正因為對現實困難預估不足，所以他們在執行計劃中很容易碰壁，最後虎頭蛇尾，或者無法兌現。當挫折積累到一定程度，他們又容易出現自我否定、消極低沉的重度抑鬱發作，如此惡性迴圈。
其實，我們在臨床心理干預中發現，雙相障礙患者的病理性正性情緒體驗背後，也可能隱藏著心理創傷。
我們接診過的患者啟林，他在高中時學習十分賣力，經常挑燈夜戰。高中3年他都是優等生，老師、同學都認為他能考取“北清復交”等重點大學。
結果啟林高考發揮失常了，只有不到600分。他盯著這個數字感到難以接受，媽媽看到了也非常驚訝，還說了一句“怎麼才考這麼點分數”。
這對他造成了極大的心理創傷。他不得已上了一間普通本科院校，並寄望於透過考研“一雪前恥”。大學四年他一心撲在學習上，在同學中沉默寡言，表現得性格內向和自卑。
最後他終於保研成功，而且性格和情緒來了個180度“大轉彎”。他變得非常亢奮、精力充沛、喜好社交，主動找同學打牌、打遊戲，而且很愛炫耀。
啟林的父母不淡定了，“這孩子像變了個人似的，以前不愛說話、不愛出門，現在吹牛都不打草稿，興奮得有點不正常了！”他們帶啟林到北大六院就診，被診斷為雙相障礙。
其實，啟林之所以出現輕躁狂發作，是因為高考失利後長期壓抑，憋著一股勁刻苦努力，最後達到目標後感到揚眉吐氣、興奮無比。就像“范進中舉”一樣，可謂“喜極而瘋”。
總的來說，在抑鬱症與雙相障礙的鑑別診斷中，由於現行的精神醫學、尤其是傳統精神病學主要關注患者的外顯症狀。當症狀不典型，或受到其它因素影響時，就容易導致診斷出現爭議。
但從積極的角度來看，當孩子被權威的精神科大夫診斷為雙相障礙時，父母不要過分焦慮，要保持理性，並意識到：
孩子不一定就是這個病；就算是，這也僅是精神醫學單一學科內的“標籤”。
父母應積極掌握科學的精神心理學知識，試著分析孩子患病背後可能的心理根源，才能不被精神病學/精神醫學的“標籤”牽著走，最終選擇適合孩子的康復路線圖，令孩子實現加快康復。