為了監測肝臟功能和篩查肝臟疾病，臨床上開展了一系列的肝功能檢查專案（Liver Function Tests， LFTs），今天我們來詳細說說肝功能檢查指標那些事兒。
三大指標，七大專案
1. 反映
肝實質損害
的指標，主要包括
谷丙轉氨酶
（Alanine Transaminase, ALT）和
穀草轉氨酶
(Aspartate Aminotransferase, AST)。
ALT 是最常用的敏感指標，1% 的肝細胞發生壞死時，血清 ALT 水平可升高 1 倍，ALT 水平與肝臟損傷程度呈正比。
但當肝臟損傷發展到一定的嚴重程度，肝細胞大量壞死導致 ALT 枯竭，這時血液中的 ALT 反而降低，但是黃疸卻持續升高，這種現象即所謂「酶膽分離」［1］。這一特殊情況更應引起臨床工作者的注意。
AST 並不像 ALT 那樣在肝臟中活性最高，反而在心臟中活性最高，並且在骨骼中也具有較高水平，往往 AST 與 ALT 一起進行測量。因此兩者的比值（AST/ALT ratio），也稱為 De Ritis Ratio，更具有臨床意義 ［2］。AST/ALT ratio 一般有以下幾種情況：
（1）急性肝炎和輕度慢性肝炎，雖有肝細胞損傷，肝細胞線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在於肝細胞漿內的 ALT，所以，肝功能異常的表現主要為 ALT 升高，AST/ALT 的比值 ＜ 1；
（2）重症肝炎、中度和重度慢性肝炎，肝細胞線粒體也遭到了嚴重的破壞，AST 從線粒體和胞漿內釋出，因而表現出 AST/ALT ≈ 1；
（3）肝硬化和肝癌患者，肝細胞的破壞程度更加嚴重，線粒體也受到了嚴重的破壞，因此 AST 升高明顯，AST/ALT ＞ 1，甚至 ＞ 2。
2. 反映
膽紅素代謝及膽汁淤積
的指標，主要包括
總膽紅素
（Total Bilirubin, TBil）、
直接膽紅素
(Direct Bilirubin, DBIL) 和
總膽汁酸
（Total Bile Acid, TBA）。
為更好地理解肝功能檢查中的 TBIL 和 DBIL 的結果，有必要「一表」回顧一下。
表 1 未結合膽紅素（間接膽紅素）和結合膽紅素（直接膽紅素）的區別要點
黃疸依據病因有溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞型黃疸之分。依據黃疸程度可以分為輕度黃疸（TBIL 34。2 ~ 171 umol/L），多見於溶血性或肝細胞性黃疸；中度黃疸（TBIL 171 ~ 342 umol/L），多見於肝細胞性或阻塞性黃疸；重度黃疸（TBIL > 342 umol/L），多見於完全阻塞性黃疸。
健康人的周圍血液中血清膽汁酸含量極微，當肝細胞損害或肝內、外阻塞時，膽汁酸代謝就會出現異常，總膽汁酸就會升高。急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌時膽汁酸明顯升高。特別是肝硬化、肝癌時總膽汁酸的升高率 > 95%。
3. 反映
肝臟合成功能
的指標主要包括
總蛋白
（Total Protein, TP）和
白蛋白
(Albumin, ALB)。
血清 TP 主要為 ALB 和球蛋白（Globulin， GLO）的總和。白蛋白的半衰期為 15 ～19 天，且肝臟的代償功能很強，若肝臟損傷輕微，又是在疾病的早期，TP 和 ALB 的結果不一定能顯示蛋白質量和質的改變。
當機體發生慢性肝實質性損傷時，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌時，由於幹細胞合成蛋白質功能障礙，引起蛋白質減少，血清總蛋白減低，以白蛋白減少為主，白蛋白水平與肝功能損害程度呈正比。
八大肝功標誌物
1. 鹼性磷酸酶（ALP 或 AKP）
廣泛分佈於人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織經肝臟向膽外排出的一種酶。
目前 ALP 測定可以用於黃疸的鑑別診斷。如因膽道結石、膽道腫瘤、胰頭癌導致的阻塞型黃疸，ALP 早期常明顯升高，甚至可達到參考範圍上線的 10 ~ 15 倍。
其增高還可見於急性肝炎，肝內外膽管阻塞，骨骼疾病（骨折，骨質破壞，骨腫瘤、佝僂病、軟骨症、肢端肥大症），兒童生長髮育期間和孕婦。
2. γ-谷氨醯轉移酶（GGT 或γ-GGT）
廣泛存在於人體各組織中，其中以腎活性最高，其次為前列腺、胰、肝、脾、腸等。其增高可見於原發性與轉移向肝癌，彈道阻塞性膽道阻塞性疾病、肝實質性病變和酒精性肝損傷等。
3. 腺苷脫氨酶（Adenosine Deaminase, ADA）
活性以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高，肝、肺、腎和骨胳肌等處含量較低。急性肝炎時 ALT 幾乎明顯升高，ADA 僅輕、中度升高，且陽性率明顯低於 AST 和 ALT。
當機體重症肝炎發生「酶膽分離」時，儘管 ALT 不高甚至有時降低，而 ADA 明顯升高。
4. α-L-巖藻糖苷酶（α-L-Fucosidase, AFU）
原發性肝癌患者血清 AFU 升高，可作為原發性肝癌的腫瘤標誌物。
5. 膽鹼酯酶（Cholinesterase, CHE）
臨床一般測定的膽鹼酯酶是指酯醯膽鹼酯酶，該酶由幹細胞合成後以一定速度釋放入血中，是肝臟合成蛋白質功能標誌物之一。
肝實質損害後血清 CHE 水平降低，其降低程度與肝功能損害的嚴重程度相平行。血清 CHE 測定對接觸有機磷農藥的工人和使用這具有監測價值，對有機磷農藥中毒有診斷意義。
6. 血氨
慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多有血氨增高，但急性肝性腦病患者血氨可以正常。
7. 前白蛋白
與白蛋白相比，半衰期短（僅為 1。9 d）、含量低、更靈敏地反應幹細胞合成功能。
8. 甲胎蛋白（α-fetoprotein,αFP 或 AFP）
主要在胎兒肝中合成，分子量 6。9 萬，在胎兒 13 周 AFP 佔血漿蛋白總量的 1/3。在妊娠 30 周達最高峰，以後逐漸下降。在成人，AFP 可以在大約 80% 的肝癌患者血清中升高，血清 AFP 水平與肝癌大小呈正相關。
AFP 診斷肝癌的標準：血清 AFP ＞ 500 ug/L 持續 4 周以上；AFP ≥ 200 ug/L 的中等水平持續 8 周以上。
以上僅是列舉了肝功能檢測較為常用的指標，每個檢測指標都存在「蹺蹺板」：不能兼顧特異性和敏感性，這在理解檢驗報告的時候要尤為注意。
首發：臨床用藥
編輯：於昉、春花
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參考文獻
［1］ 李永綱，楊大國。「酶膽分離」作為判斷重度肝損害指標的再探討 ［J］。 中西醫結合肝病雜誌，1995（01）：15-17。
［2］ Botros M， Sikaris K A。 The de ritis ratio： the test of time［J］。 Clin Biochem Rev，2013，34（3）：117-130。