腦動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血發病急驟、病情重；病死、病殘率高。尤其是Hunt-Hess分級Ⅴ級的患者，已發生腦疝、深昏迷、生命中樞功能障礙，處於去腦強直狀態；如不及時手術治療患者很可能死亡。但因此時患者的狀況不允許行腦血管造影檢查，即使最快的頭CTA也需要30min；若是頭MRA就更費時間，患者如果伴有躁動，檢查更難完成。這對於一個腦疝的患者，可能會失去救治機會。但沒有血管造影，對判斷動脈瘤的部位及手術進行會帶來困難。

患者男，38歲，因“頭痛1d，昏迷，發現雙側瞳孔散大”於2010年7月23日急診入院。頭顱CT檢查示，左額顳部腦內血腫並破入腦室、蛛網膜下腔出血（圖1）。

圖1 手術前頭顱CT，左額顳部血腫，並破入腦室，蛛網膜下腔出血；

結合臨床，診斷為大腦中動脈瘤破裂出血並破入腦室，蛛網膜下腔出血，腦疝形成。考慮患者大腦中動脈瘤破裂出血，病情極重（Hunt-Hess Ⅴ級），不手術治療將難以生存。家屬經告知病情並同意簽字後即予以手術。術前患者的呼吸已經停止，急診氣管插管全麻下行腦內血腫清除及動脈瘤夾閉術。

術前常規應用20%甘露醇，術中控制血壓收縮壓90-100mmHg左右，先部分或大部清除血腫，分離動脈瘤頸之前全部臨時阻斷載瘤動脈。瞳孔散大者骨瓣擴大並去除，充分沖洗腦池，常規應用罌粟鹼棉片溼覆載瘤動脈預防動痙攣。術後，繼續應用甘露醇、尼莫地平針、腰大池持續引流術等。

術後經多學科積極的對症治療，患者病情逐漸好轉。術後2周複查CT，腦水腫明顯好轉，中線結構無移位（圖2）。痊癒出院。

圖2 術後2周頭顱CT，梗死區周圍的腦組織水腫明顯好轉，中線結構無移位

顱內動脈瘤被稱為“顱內定時炸彈”，一旦破裂出血，第1次約有1/3的患者死亡，鮮有第4次出血還存活者。因此，一旦發現顱內動脈瘤，都會採取積極的治療方法。

顱內動脈瘤破裂出血的病情一般採用Hunt-Hess分級：Ⅰ級，無症狀，或有輕微頭痛和頸強直；Ⅱ級，頭痛較重，頸強直，除動眼神經等腦神經麻痺外，無其他神經症狀；Ⅲ級，輕度意識障礙，煩躁不安和輕度腦部症狀；Ⅳ級，半昏迷、偏癱，早期去腦強直和自主神經功能障礙；Ⅴ級，深昏迷，去腦強直，瀕死狀態。

對Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級的動脈瘤患者，神經外科醫生都比較積極，採用介入或開顱夾閉術，治療效果較好。但對Ⅳ、Ⅴ級患者，治療原則就是等患者恢復正常後，再行血管造影或手術治療。這樣做可能會使一部分患者在等待中死亡，而失去治療機會。能不能對這些患者進行積極治療？

Hunt-HessⅤ級動脈瘤患者的手術風險極大，生存率低。首先要做好家屬病情告知工作，並簽字留存。以最快的速度進行手術，一般在入急診後30～60min內開顱手術。

大腦中動脈和前交通動脈兩個部位的動脈瘤，其出血形成的血腫以鞍上和側裂為主。對這類患者的診斷要快，作出手術治療的決定也要快，儘量應該在雙側瞳孔散大2h以內進行手術。開顱後首先清除部分血腫，以動脈瘤不出血為準，達到迅速減低顱內壓，緩解腦疝的目的；而後再夾閉動脈瘤。在夾閉動脈瘤時，尤其是前交通動脈瘤時需要注意的是：只要動脈瘤顯露滿意，能夾閉即可，千萬不要損傷大腦前動脈和前交通動脈向基底節和丘腦下部發出的穿支，以免造成或加重偏癱或丘腦下部功能紊亂。因為，前交通動脈瘤患者術後死亡的原因，大部分是由於丘腦下部功能紊亂所致。

對蛛網膜下腔的積血一定要用溫生理鹽水反覆沖洗乾淨，尤其是顱底、大血管旁和腦室內。並用罌粟鹼30mg+生理鹽水10ml在動脈瘤區域及蛛網膜下腔灌注保留，為緩解腦血管痙攣創造條件。顱骨骨瓣的處理，前額雙側冠狀骨瓣開顱，對於前迴圈動脈瘤的手術治療，已經足夠，除非出血很明確，可以根據出血部位設計開顱骨瓣。

對Hunt-HessⅤ級動脈瘤的治療，進行早期、及時手術是最重要的。這樣的手術效果是否與開始手術的時間距雙側瞳孔散大時間過長有關呢？未見文獻報道。因為，一般雙側瞳孔散大超過2h，患者均難以恢復正常腦功能。因此，在雙側瞳孔散大2h內解除顱內高壓。

因此，對Hunt-HessⅤ級動脈瘤破裂的患者，診斷要準確；作出手術治療的決定要快，進行手術動作要快，以迅速解除顱內高壓。經積極手術治療可顯著改善部分Hunt-HessⅤ級動脈瘤破裂患者的預後。