下尿路專欄 | 尿失禁用品與裝備系列介紹（03）：一件式造口袋
前言
壓力性尿失禁（stress urinary incontinence ）
是一種女性常見的非自主的漏尿，可導致生理、心理和社會交往負擔。尿失禁的發生可能會限制生活方式或工作活動，導致尷尬、抑鬱、羞恥，甚至社會孤立。本期專欄，我們討論壓力性尿失禁。
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流行病學
Abufaraj M等人在一項2005年—2018年關於美國女性尿失禁患病率和趨勢的調查中發現成年女性壓力性尿失禁（定義標準：前一年有任意症狀的發生）的總患病率約為46%。總的來說，患病率隨年齡增長而增加，在40歲及以上的婦女中達到50%的峰值，白人女性的患病率比黑人或西班牙裔女性更高。在一項涉及偶發性壓力性尿失禁婦女的大型前瞻性佇列研究中，70%的女性在發病4年後表示持續出現壓力性尿失禁症狀。
研究報道我國女性SUI的患病率為18。9%，在50-59歲年齡段SUI患病率最高，為28。0%。同時這一流行病學的發生率可因為不同的因素而產生不同的變化，例如過去多久時間內發生的症狀符合標準、症狀的嚴重程度以及受調查者的受教育程度，雖然流行病學的統計差異較大，但壓力性尿失禁在女性人群中較常見是毋庸置疑的。
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發病機制
壓力性尿失禁的發生主要是在咳嗽、打噴嚏和運動時腹內壓超過尿道壓時，導致尿漏。壓力性尿失禁主要有兩種機制。
第一種是尿道過度移動，由於盆底肌肉組織或陰道結締組織失去支撐，導致尿道和膀胱頸不能充分閉合以應對腹內壓的增加。
第二種是固有括約肌損傷，由於尿道粘膜和肌肉張力喪失，導致尿道閉合不良。一般認為，固有性括約肌損傷所導致的尿失禁症狀更嚴重。
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診治方法
整體策略：
儘管尿失禁的發病率很高，但仍然沒有得到充分的認識和報道，只有不到40%的受影響婦女尋求治療。因此，醫療人員接診時除了詢問尿失禁的情況，還需要解釋尿失禁不是單純因為衰老而出現的症狀，並且這些症狀可以透過治療干預得到緩解。壓力性尿失禁的篩查可以透過詢問“您是否因咳嗽、打噴嚏、大笑或運動而出現尿漏？”來完成。簡短、有效的問卷也可用於評估尿失禁症狀及其對生活質量的影響。
診斷與評估：
完整的病史對於診斷和評估至關重要。壓力性尿失禁可以透過咳嗽、打噴嚏或跳躍等動作發生。病史應包括對尿失禁嚴重程度的評估，包括漏尿頻率（如每日、每週或每月）、漏尿量（如小、中或大），以及尿墊的使用和數量。評估的一個關鍵因素是壓力性尿失禁的困擾程度，因為這些資訊將有助於指導治療決策。同時應詢問患者是否同時存在盆底疾病，包括急迫性尿失禁、膀胱排空不全、盆腔器官脫垂和大便失禁。尿動力學測試是一種基於檢查室的功能測定，在充盈和排空過程中評估膀胱功能。對於無併發症的壓力性尿失禁手術前無需進行尿動力學檢查，但對於病情更復雜的患者仍推薦使用。在考慮手術的患者中，應注意壓力性尿失禁透過咳嗽壓力測試或尿動力學測試客觀確認，同時在手術干預前透過導管插入術或膀胱超聲檢查評估膀胱殘餘容量，以評估膀胱排空情況。
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治療手段
非手術治療：
1、減重：
肥胖和體重增加是壓力性尿失禁的危險因素。在一項涉及超重和肥胖婦女（平均體重指數36）的隨機試驗中，6個月的減肥計劃與單純教育相比，平均體重減輕7。5%後，壓力性尿失禁發作減少了58%（從平均每週9次至4次）。對39項關於減肥干預的隨機試驗、佇列研究和病例系列的系統回顧得出結論，體重減輕5%至10%可使壓力性尿失禁得到適度改善。
2、盆底肌肉訓練：
盆底肌肉訓練已被證明可以減少漏尿次數和漏尿量。相關研究表明，74%接受盆底肌肉訓練3-6個月的患者表示治癒或好轉，而未接受治療或未接受積極對照治療的女性表示治癒或好轉的比例為11%。同時，與無指導的訓練相比，包含由醫療專業人員每週參與的訓練具有更大的改善。然而，當隨訪超過1年後，盆底肌鍛鍊並沒有產生明顯的差異。
3、陰道裝置：
尿失禁託是一種陰道內裝置，有不同的形狀和大小，並有一個球形突出物，可以增加尿道阻力，從而減少尿失禁症狀。在一項隨機試驗中，比較了一種子宮託、行為療法（每2周進行四次盆底肌肉訓練，每天進行一次盆底肌肉鍛鍊），以及兩者的結合，行為治療組的女性在3個月時沒有出現的尿失禁症狀的比例高於子宮託組（主要結果）（49%對33%，P=0。006）。
4、藥物治療：
度洛西汀是一種用於治療抑鬱症和焦慮症的選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，在歐洲被批准用於壓力性尿失禁，但在美國由於擔心可能的併發症而未被批准。儘管與安慰劑相比，度洛西汀已在隨機試驗中顯示可減少壓力性尿失禁，但作用較小，可能會出現噁心、口乾、頭暈、便秘等不良反應。
雌激素刺激尿道上皮生長；增加尿道黏膜靜脈叢血供；影響膀胱尿道旁結締組織的功能；增加支援盆底結構肌肉的張力；提高a腎上腺素受體的密度和敏感性，提高a腎上腺素受體激動劑的治療效果。
5、其他治療：
有證據表明，針灸電刺激可以在短期內減少壓力性尿失禁。在一項多中心隨機試驗中，與假針灸相比，針灸電刺激治療顯著減少了尿漏發生。
手術治療：
1、尿道中段吊帶術:
尿道中段吊帶術主要基於DeLancey於1994年提出尿道中段吊床理論，這一假說認為腹壓增加時，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機制之一。據此，Ulmsten （ 1996）等應用中段尿道吊帶術治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命性改變。
目前臨床上可供選擇的術式包括有恥骨後尿道中段吊帶術（如TVT）、經閉孔尿道中段吊帶術（如TVT-O）和單切口尿道中段吊帶術（如MiniArc，也稱為迷你吊帶）。
2、膀胱頸吊帶術:
膀胱頸吊帶也稱為近端尿道吊帶，吊帶臂固定於恥骨或Cooper韌帶；當吊帶臂固定到腹直肌筋膜時，被稱為陰道吊帶。膀胱頸吊帶放置在近端尿道和膀胱頸水平的尿道下方。該過程通常使用陰道和腹部切口進行。這些吊帶可以由生物材料（包括患者自己的組織）或合成網狀物製成。
3、尿道填充劑注射術:
尿道填充劑注射術（injection of urethral bulking agents ）是治療壓力性尿失禁的最微創的外科術式，在內鏡直視下，將填充物注射於尿道內口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內口的閉合，達到控尿的目的的。與前述治療方法不同，填充物注射治療不是透過改變膀胱尿道角度和位置，而主要透過增加尿道封閉能力產生治療作用。其最佳適應證是單純因ISD所導致的壓力性尿失禁患者。尿道填充劑注射術通常適用於無法忍受或希望推遲手術的女性。此外，該術式也可用於一些尿失禁術後復發或難治性尿失禁的患者。
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結論與評述
本期內容主要摘自《2019中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》以及美國婦產科學會和美國泌尿婦科學會、美國泌尿學協會和泌尿動力學協會、女性盆腔醫學和泌尿生殖道重建學會出版的《尿失禁評估和治療指南》。儘管對於尿失禁的理解和治療正在不斷的加深和發展，但仍有不少問題亟待去解決。
一方面我們需要更多的醫護工作者關注尿控，只有醫護人員都對尿控問題有所認識，才能更好的普及知識以及在首次接診患者時給出合理的解釋和轉診建議，進而更好的幫助患者，有助於改善症狀，縮短求醫過程和治療時間。
另一方面，從手術角度，雖然因為盆底補片因為相關併發症有相關限制，但針對尿失禁吊帶，在泌尿外科治療尿失禁手術中仍在使用，但考慮到植入物潛在併發症以及尿失禁患者改善症狀的進一步需求，吊帶的改革創新有迫切有需要。
備註：
1。專欄文章主旨介紹下尿路疾病相關進展，促進同行交流與知識普及，提高大眾對疾病的認識，文章作者無他方利益衝突；2。 除特別說明以外，文章均為原創內容，對引用文字和圖片均配有出處說明，如有侵權請及時聯絡我們刪除。
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-專家簡介-
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溫州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科教授
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留學生博士研究生導師
江海紅
從事泌尿外科工作20餘年，主攻下尿路與盆底疾病。第三軍醫大學臨床醫學專業畢業，西南醫院全軍泌尿外科研究所碩士與博士，美國Cleveland Clinic， Glickman Urological & Kidney Institute博士後。曾獲2008美國尿控生殖重建學會（SUFU）年度論文特等獎、2010美國泌尿學會（AUA）基金會青年PI、《AUA News》專題報道（Jun 2016）。擔任國家與省級泌尿與婦產醫學會及醫師協會委員等學術任職10餘項次，主要包括中華預防醫學會盆底功能障礙防治專委會委員、中國醫師協會神經調控專委會泌尿及臟器功能學組委員、中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）尿控學組委員等任職。
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編輯：王靖
稽核：曹林
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