作者 | 楊朝美
單位 | 重慶市第四人民醫院檢驗科
前 言
心肌缺血是指各種原因導致心臟血液的灌注減少，心肌能量代謝異常，導致供氧下降，使心臟不能正常工作的一種病理狀態。
人血清白蛋白（humanserumalbumin，HSA）是人類特有的氨基末端序列，是包括Cu、Co和Ni類過渡金屬主要結合位點。當組織缺血所釋放的產物會使迴圈血液中HSA氨基末端部分結合位點改變，與過渡金屬離子的結合能力下降，發生改變的HSA被稱為缺血修飾白蛋白（ischemiamodified albumin，IMA）。
案例經過
患者男性，66歲，臨床診斷心肌梗死。查心肌標誌物結果：乳酸乳氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（質量），α-羥丁酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均增高，缺血修飾白蛋白檢測濃度一直在參考區間0。0-85U/L正常範圍內，見圖1-2。
圖1
圖2
案例分析
心肌缺血是ACS的最常見病因之一。心肌缺血時，白蛋白受羥自由基（OH）損害，導致N末端序列的2~4個氨基酸發生N乙醯化或缺失，與過渡金屬離子結合能力降低或喪失，轉化為IMA。IMA在心肌缺血後數分鐘內迅速升高，是評價心肌缺血發生非常早期的指標。
白蛋白-鑽結合法（ACB法）測定IMA的檢測原理：血清中白蛋白與試劑中Co2+結合後，反應液中剩餘的遊離Co2+與有機顯色劑反應生成紅褐色產物。
當樣本中含有較多的IMA，加入同等量的鑽試劑後，由於IMA與Co2+的結合能力降低，反應液中剩餘的遊離Co2+濃度較高，加入顯示劑後形成較多的紅褐色產物。在特定波長下比色，吸光度高低在一定範圍內和遊離Co2+濃度成正比，與定標品進行比較，即可計算出樣本中IMA濃度。
當心肌缺血（心臟供氧量減少），一些白蛋白分子構型發生改變。在幾分鐘之內，並持續幾個小時，缺血降低了白蛋白結合像鈷這樣的金屬的能力。這一特性的發現產生了一項試驗即透過對金屬結合力下降的測量以瞭解缺血修飾白蛋白的含量。
IMA檢測的臨床意義
1.
IMA是心肌發生缺血時的早期敏感標誌物，可以較早預測心臟事件的相對危險性和更早發現急性心肌缺血。
ACS患者心肌缺血時，IMA比ECG的檢測靈敏度高2倍、比cTn的靈敏度4倍。
IMA是診斷早期心肌缺血的指標。
2.
IMA可用於診斷冠脈痙攣導致的缺血。
3.
IMA可以用於判斷PCI術後的冠脈事件；有側支迴圈患者低於無側支迴圈患者的IMA值，病變嚴重程度與IMA濃度水平增高呈相關性。
4．
IMA水平可用於辨別急性腦卒中腦出血發作初期指標。
IMA與ECG的關係
ECG是診斷心肌缺血最簡單、最迅速、最經濟的方法。T波與ST段在心肌缺血和損傷時有特徵性改變，但ECG診斷的靈敏度不夠（UA約為35%，AMI為50%，有10%的IMA患者是正常的。）
缺血的發生往往是一過性的，而缺血ECG改變是實時的。因此，若做ECG時沒有心肌缺血，則ECG正常。
某些治療措施可能對ECG結果造成一定的影響，如硝酸酯類藥物可能會掩蓋缺血ECG改變，從而干擾診斷。
而IMA則對心肌缺血具有反應迅速、診斷靈敏度高的特點。
IMA檢測的注意事項
1．
標本型別：血清標本，抗凝生成螯合物可能汙染。最好在溶栓治療或接受抗凝藥物前採血。
2．
抽血前最好休息5min，並避免劇烈運動。
3．
及時送檢。
4．
結果判定時須注意：血清白蛋白50g/L時，對結果的解釋要慎重。IMA值與白蛋白濃度呈負相關，白蛋白濃度每升高1g/L，則IMA值下降2。18SU/mL。
有研究顯示：白蛋白與鑽接合的位點與白蛋白成正比，白蛋白多，鑽接合的位點就多，否則相反。ACB檢測結果與白蛋白濃度水平呈很好的線性關係，但血清白蛋白濃度低時的無缺血患者，ACB結果會出現假陽性減低；相反血清白蛋白濃度值高的患者，可能出現ACB假陰性升高結果。因此IMA的ACB法檢測，應同時檢測白蛋白水平。
腦出血（卒中）、某些腫瘤、急性感染、終末期腎病、肝硬化等情況下，IMA可能會增高。
干擾因素
1.
血乳酸濃度在3~11mmol/L時，可降低原始IMA值7%~25%。
2.
對心肌缺血的判斷要排除骨髓肌缺血、胃腸道缺血及系統性硬化病。
3.
聯合檢測IMA與cTn和ECG
88%ECG、cTn結果陰性的急診胸痛患者中，如果IMA增高則其中絕大部分可以診斷為ACS而接受治療，而只有少部分考慮繼續觀察，進行ECG監測。反之，如果三項均陰性，則絕大部分急診胸痛病人可排除ACS。
總 結
缺血修飾蛋白的ACB法在全自動生化分析儀上檢測應用方便，結果較穩定，標本用量小，適合大批次檢測，利於IMA作為ACS的普查標誌物進行檢測。
在氧化應激相關的慢性疾病中IMA均可能升高，在許多疾病變化過程中IMA的濃度變化，對於監測疾病程序、判斷疾病嚴重程度及預後有一定的臨床價值。
近年來有研究表明，急性心肌缺血患者血清中白蛋白與增加的脂肪酸（FA）可以發生結合，使蛋白質構象發生變化，白蛋白與鑽離子的親和力下降，因此，透過酶聯免疫試驗（ELISA）測定的IMA對於區分非缺血性胸痛是無用的，因為IMA在急性心肌缺血患者中是“FA佔用”白蛋白而非“N末端修飾”白蛋白。
為了區分是否為急性心肌缺血IMA的“FA佔用”，將其他慢性疾病中與氧化應激增加相關的白蛋白稱作“氧化修飾白蛋白（OMA）”。因為慢性疾中的IMA在氧化應激有關的情況下均可能升高，使其診斷特異性偏低，隨著IMA形成的機制研究的不斷深入，有望提升檢測的診斷特異性。
參考文獻
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END
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮