天津醫科大學總醫院急診醫學科 柴豔芬
心臟驟停（CA）指心臟泵血功能突然停止、全身血液供給中斷伴意識喪失、脈搏消失，繼而引發各器官組織嚴重缺血和代謝紊亂等，如未及時行有效心肺復甦（CPR）即會導致死亡。CA是心源性猝死（SCD）的首要原因。CA患者CPR後自主迴圈恢復（ROSC）後由於繼發腦損傷、心功能障礙、缺血-再灌注損傷和病因持續存在常常導致機體出現多器官功能障礙綜合徵或多器官功能衰竭（MOF），稱為心臟驟停後綜合徵（PCAS）。2008年，國際復甦聯絡委員會和美國心臟協會等提出PCAS概念。CA分為院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）和院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA），近80%為OHCA。我國CA年發生率為35。2/10萬~42。9/10萬，CPR的成功率為4。0%。經CPR成功搶救的OHCA患者生存率為1%~12%。因醫院內能早期識別和及時處理CA，IHCA患者生存率顯著優於OHCA，而且86。5%的IHCA患者神經功能恢復正常。
CA患者預後取決於CA發生距CPR開始時間、基礎器官功能狀態及對PCAS正確有效治療手段。CA患者心血管併發症極高危時段在ROSC後數分鐘至數小時，約50%患者會復發CA和心源性休克，迅速穩定血流動力學、防止休克進展和MOF及腦損傷的發生是改善CA後患者預後的關鍵。因此，從急診科即開始對PCAS綜合性診治非常必要。
儘早識別CA高危因素和病因
OHCA主要病因是冠心病和心肌病等，高危因素有糖尿病、高血壓、血脂異常、慢性肺疾病和不良生活習慣等。因此，保持良好生活習慣，定期透過健康查體等發現SCD高危人群很有必要。門診或住院患者如有胸痛、胸悶及血流動力學不穩定等情況，迅速啟動胸痛流程，進行血壓、心電、心肌損傷標誌物、D-二聚體、動脈血氣等監測和相關處理；對於ST段抬高型心肌梗死患者，首選冠狀動脈造影，進行介入或溶栓治療；肺CT血管造影及胸腹CT血管造影有助於診斷或排除急性肺栓塞、主動脈夾層。
PCAS患者管理需重點評估缺血-再灌注時間
2021年7月中華醫學會急診醫學分會、中國醫藥教育協會急診專業委員會聯合發表了《成人心臟驟停後綜合徵診斷和治療中國急診專家共識》。儘管引起CA的病因或誘因各異，但缺血-再灌注時間是PCAS管理的病理生理學基石。除了尋找引起CA的病因或誘因外，PCAS管理更應重點評估缺血-再灌注時間以及由於缺血-再灌注所引起的顱腦、心肌和腎臟等重要器官的損傷，採用個體化、精準化和集束化治療策略和管理方案，強調“時間就是心肌，時間就是生命”。
ღ 心血管管
理
多數CA患者在CPR和PCAS過程中需要血管活性藥物治療，關注冠狀動脈血運重建，恢復機體重要器官（心、腦和腎）血液灌注，甚至機械迴圈支援至關重要。由於心源性因素是CA患者主要病因，所有ROSC患者均應行心電圖、心臟超聲和心肌損傷標誌物檢查。對符合ST段抬高型心肌梗死患者，如無禁忌證，應行緊急冠狀動脈造影和支架植入術或者溶栓治療。即使患者無ST段抬高型心肌梗死表現，仍有59%~71%患者發生急性冠狀動脈事件，因此不能輕易放棄對心源性因素的關注。對PCAS患者應加強血流動力學監護和治療。“急於求成”式的升高血壓易引起腦出血、腦水腫，甚至腦疝和癲癇發作等，因此ROSC後不宜立即過度糾正低血壓狀態，應以去甲腎上腺素作為一線用藥，將平均動脈壓控制在65~80 mmHg（1 mmHg=0。133 kPa）。體外膜肺氧合等機械迴圈支援可用於藥物不能糾正的血流動力學異常患者。
ღ 氣道和呼吸管理
在CPR過程中以及CPR成功的PCAS患者，均應加強氣道和呼吸管理，尤其是易併發急性肺損傷的OHCA患者，即使不需要氣管內插管和機械通氣，亦應透過經鼻高流量吸氧或面罩吸氧等方式，將動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）維持在適宜水平。目前關於PCAS患者PaCO2與患者預後之間相關性的研究結果並不一致，但更傾向於將PaCO2維持在正常範圍。對於存在急性肺損傷和氣道壓力過高者可將PaCO2維持在偏高水平；存在腦水腫等顱腦損傷患者可將PaCO2維持在偏低水平。低體溫患者動脈血氣檢測的PaCO2多高於實際值，可採用保護性肺通氣管理策略。PaO2水平的高與低均因個體差異而產生不同的影響，但預防低氧血癥要比避免高氧血癥所帶來的器官損傷和不良預後的風險高。因此，在PCAS初期可以100%吸入氧濃度開始，維持經溫度校正後的SaO2不低於94%；對於ROSC後仍昏迷的、需要鎮靜治療和有其他機械通氣指徵的PCAS患者，如CPR時未行氣管內插管，PCAS期間應由經驗豐富的醫生進行氣管內插管和機械輔助通氣。
ღ 中樞神經系統管理
為預防顱腦損傷，除建立心血管、氣道和呼吸等管理基礎之外，治療過程中還應進行包括腦幹和運動功能反射等必要的神經病學檢查、神經精神系統評分、亞低溫治療以及顱腦CT或MRI等影像學檢查評估顱腦損傷程度，採用減輕神經功能損傷的聯合保護措施。患者成功CPR後的48 h時內應採用亞低溫治療等技術進行溫度控制（體溫控制在32~36 ℃）。尤其是針對PCAS昏迷患者，為防止顱腦區域性溫度過高，結合患者症狀應聯合應用鎮靜或抗驚厥藥物，以達到降低顱腦代謝水平、改善神經功能、降低顱內壓和減少癲癇發作等目的。對於超過48 h，甚至3個月以上需要神經康復的患者亦可以採用高壓氧治療。
ღ 其他管理
近年來，一些中藥，諸如參附註射液，應用於院前和院內CPR過程中及PCAS患者，亦有改善迴圈和血流動力學、減輕缺血再灌注組織損傷以及改善28 d和90 d生存率的作用。CA易引起應激性高血糖，因此應注重患者血糖管理，尤其是糖尿病患者，但應防止發生低血糖。近期一項隨機雙盲試驗顯示：高劑量的維生素C注射（3~10 g/d）能夠緩解PCAS患者心肺等器官損傷程度、緩解神經損傷以及縮短ICU住院時間，改善預後。早期使用糖皮質激素有改善患者血流動力學和緩解急性肺損傷的作用。另外，一些細胞因子抗體如Ab-IL-6，在動物實驗中也取得了一定的效果。
影響PCAS患者預後的相關因素
PCAS嚴重程度和預後取決於患者發病前的基礎器官功能水平、既往基礎疾病嚴重程度、發生CA的病因和誘因、CPR開始和持續時間，以及缺血和再灌注時間等。CA後缺血缺氧性腦病在PCAS中併發症發生率最高，並且是影響患者生存和長期神經功能預後的重要因素，尤其是成功CPR後的OHCA患者。CA患者顱腦除了遭受心臟停搏和CPR過程中的短時間缺血、缺氧、能量供給降低及細胞代謝失衡等原發性創傷外，同時還遭受缺血-再灌注引起的海馬、大腦皮質、小腦、紋狀體和丘腦等繼發性長期損傷，致使患者長期認知和精神障礙，甚至生活不能自理。儘管IHCA患者經成功CPR後多數進入昏迷狀態，但近一半患者如儘早恢復血運可恢復神經功能。CA尤其是OHCA患者成功CPR後，在PCAS階段昏迷狀態超過48 h往往預示著預後不良。成功的CPR技術和高階生命支援的最終目的是為了達到成功的心肺腦復甦。CA後心肌功能障礙多是在原有心臟疾病基礎上重疊CPR損傷產生，經心臟超聲評估發現，多數患者心功能在ROSC後24~48 h可恢復至基線水平。儘早行冠狀動脈造影檢查能夠提高無ST段抬高CA患者的生存率和神經功能預後。缺血再灌注是連線CA與PCAS中的缺血缺氧性腦病、心肌功能障礙、休克和多器官功能障礙綜合徵或MOF的紐帶，缺血-再灌注時間直接影響PCAS主要器官的損傷程度。急性冠狀動脈綜合徵、急性肺栓塞、慢阻肺急性加重、創傷出血、膿毒症和中毒等致CA的病因或誘因未予及時治療和糾正，會使PCAS病理生理狀態繼續惡化，最終影響患者預後。PCAS者常存在血管通透性改變，血紅蛋白水平可以間接反映血管滲漏嚴重程度，並且與患者預後，尤其是早期神經功能損傷相關。
小 結
隨著我國步入老齡化社會的程序加快、經濟水平的提高、生活習慣和方式的改變，SCD的發生率逐年提高，規範化的CA搶救流程和指南在提高CPR成功率方面發揮重要作用，同時也為PCAS患者的標準化管理帶來諸多思考，有待基於改善缺血-再灌注所帶來的心、腦和腎等主要器官損傷進行進一步的研究與探索，尤其是OHCA患者。
（作者：天津醫科大學總醫院急診醫學科 柴豔芬 高玉雷）
排版：鵬宇 | 校對：瑞雪