中醫書友會第2953期

每天一期，陪伴中醫人成長

I

導讀

：黃煌老師這幾則醫案，給我很大啟發，尤其是瀉心湯和四逆湯合用，瀉心湯和附子理中湯合用。一大寒一大熱同時應用，的確能起到意想不到的效果。（編輯/王超、個個）

01

沒聽過的罕見咯血

古方今病亦相能

陳先生，宜興人，今年1月27日來門診。訴2013年10月初無明顯誘因出現間斷性咳鮮血約1周，於上海長海醫院檢查支氣管鏡示：

氣管及雙側主支氣管黏膜、氣管結節樣隆起，氣道澱粉樣變可能。

予雲南白藥止血治療後咳血好轉，轉為痰中帶血，氣管鏡活檢病理提示澱粉樣變，等待病理過程中患者出現明顯咳嗽、氣喘伴活動後氣促遂於鼓樓醫院急診就診，經治無明顯緩解，被收入院治療4周，病情緩解出院。但出院後咳嗽咳血復發，其女在網上查到我寫的瀉心湯一文，遂按原方服用，居然咳血即明顯緩解。於是欣喜異常，執意來我門診。

其人雖然年已七十，素體無病，現在除少量痰血外，無明顯不適，細問後得知近來睡眠不佳，平素畏熱多汗，大便偏幹。摸脈弦滑有力，舌質暗紅苔黃。是瀉心湯證。

處方：生大黃10g  黃連5g 黃芩10g，沸水泡服，10劑，每日一劑。

一月後複診：說服上方3劑咳血即止，咳嗽也平，夜間已能安睡，大便次數增加，體重增加。囑原方續服，一月後再來門診，病情穩定。

我是第一次聽說氣管支氣管澱粉樣變這個病，網上查後得知，這是個新病，1854年Virchow首次稱本病為澱粉樣變（amyloidosis），而且是個罕見病。發病年齡16～76歲（平均53歲），男女之比1∶1。絕大部分無基礎疾病。

臨床以多灶性黏膜下斑塊最常見（約佔85%），其次為單灶瘤塊樣腫物，瀰漫浸潤型最少見。病變一般不擴充套件至支氣管壁外。常見症狀有呼吸困難或喘鳴、咳嗽、咯血和聲音嘶啞等。因氣道狹窄分泌物滯留常有繼發感染，此時咳嗽呈持續性，伴咳膿痰，可有發熱、肺部乾溼囉音和白細胞增高。血管壁澱粉樣變導致血管脆性增加及收縮性減弱，且本病常伴凝血機制障礙，故咯血頗為常見。

病是今病，方是古方。雖說我第一次遇到氣管澱粉樣變，但咯血用瀉心湯是成熟經驗，可以說是屢用屢效

。

瀉心湯載於《金匱要略》，“吐血、衄血，瀉心湯主之”，是一張經典止血方，後世醫家也沿用於治療各種熱性出血。這個陳先生咯血、失眠心煩、大便乾結，而且面色紅唇紅，不就是瀉心湯證？方證相應，自然見效甚快。

我不知道瀉心湯能否根治氣管澱粉樣變，但只要能不咯血，只要生活質量改善，我認為也就可以了。說實在的，臨床上許多慢性病，有多少可以根治後永不復發的？

瀉心湯僅僅三味藥，每天藥價不足5元人民幣，且用法簡單，或煎服，或沸水泡服，或研粉做成丸藥服，均可。陳先生來門診時，喜形於色，謝謝不斷，他在絕望之際遇到了如此好方好法，能不開心？（2014年3月14日）

02

瀉心湯是升高血小板的特效藥麼？

沒有想到S 先生的血小板升得那麼快，短短1 個月不到，居然從2。5 萬飆升到6 萬！而且，體力明顯改善，原本爬1 層樓就氣喘吁吁的他，現在可以輕鬆地上5 層。

S 先生是個近50 歲的壯漢，2 個月前因為疲勞查出血小板、血紅蛋白、紅細胞、白細胞均降低，確診為再生障礙性貧血。因常規治療效果不明顯而求助於中醫。他喜健身，體格壯實，但臉色黃暗，疲勞氣短，舌淡苔白邊齒痕，但脈滑利，眼有神。

我用的是瀉心湯合四逆湯：生大黃10g，黃連5g，黃芩15g，制附片30g（先煎1 小時），乾薑5g，炮姜10g，炙甘草15g，7 劑。此方服用20 劑後，不僅血小板上升，而且S 先生感到體力增進，能做家務了，也不心慌氣短了，睡覺時手足較前暖和。我告訴患者，這個病難治，還要繼續服藥，觀察療效。

瀉心湯合方升血小板，S 先生不是先例。記憶裡，我曾治療過一位體育老師，體型體貌與S 先生差不多，患血小板減少性紫癜，膚暗腹瀉，用瀉心湯合附子理中湯，藥後1 周血小板迅速上升。

去年在山東接診一男子肝硬化腫大，血小板減少，齒衄、口腔潰瘍屢發，用瀉心湯與黃芩湯隔日分別服用，1 個月後血小板完全正常。另外，我還用瀉心湯與黃連阿膠湯合用治療多例女性的血小板減少性紫癜，止血效果不錯，血小板也隨之上升。

03

止血如神背後的機理和應用

有待吾輩共同探索

瀉心湯是經典的止血方，後世沿用至今，療效肯定。

清代經方家陳修園說過：“餘治吐血，諸藥不止者，用瀉心湯百試百效”。

但是，其止血的機制還不是非常清楚，現在看來許多吐血、便血、月經過多的背後，大多存在著血小板的異常，我在臨床也觀察到瀉心湯有升高血小板數的效果。

但是還不夠，還需要各位臨床醫生的共同觀察，並需要實驗室的配合。尋求經方取效的內在機制，對於建立經方應用的現代規範，無疑是十分需要的。