血清離子平衡紊亂在心力衰竭發生發展中起著重要的作用，且與患者預後密切相關。血清鉀離子紊亂（低鉀血癥、高鉀血癥）應該如何處理呢？《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》給出了答案。
概述
正常人血清鉀離子（血鉀）濃度為3。5~5。5 mmol/L。心衰患者的理想血鉀水平為4。0~5。0 mmol/L，血鉀4。2 mmol/L時心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件發生率最低。
心衰患者低鉀血癥的發生率在不同人群中存在差異，文獻報道為19%~54%。高鉀血癥在所有住院患者中的發生率為1%~10%。伴有慢性腎臟病（CKD）、心衰、糖尿病以及使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）的患者高鉀血癥發生率增高2~3倍。
所有慢性心衰患者都應監測血鉀水平，建議3~4月1次，使用襻利尿劑腎功能不全的患者應更密切的監測血鉀水平，建議1~2個月1次。使用RAASi、醛固酮受體拮抗劑（MRAs）期間應注意定期監測血鉀以避免高鉀血癥，肌酐>2。5 mg/dl或腎小球濾過率（eGFR）5。0 mmol/L慎用MRAs，肌酐>3 mg/dl、血鉀>5。0 mmol/L慎用RAASi，上述藥物治療後1~2周應監測血鉀和腎功能，之後監測1次/月。
心力衰竭合併低鉀血癥
表1 低鉀血癥的分類
1
處理原則
（1）推薦心衰患者的血鉀維持在4。0~5。0 mmol/L之間，即使處於正常低值血鉀3。5~4。0 mmol/L，也應適當補鉀，同時注意補鎂。
（2）使用襻利尿劑的患者，經驗性補鉀可降低全因死亡風險，且小劑量經驗性補鉀（
（3）因低鉀常伴低鎂，且鎂缺乏會導致腎臟鉀丟失，補鎂有利於機體減少鉀的丟失，並可加速鉀向細胞內轉運，促進鉀的跨膜平衡。同時補鉀、補鎂可降低心律失常的發生風險，且機制協同互補。
2
補鉀方案
（1）低鉀血癥（血鉀3。5 mmol/L；診斷、治療原發病。
①輕度低鉀血癥（血鉀3。0~3。5 mmol/L）推薦首選口服補鉀，中重度低鉀血癥（血鉀
②口服補鉀初始劑量為60~80 mmol/d，分次服用，通常一次口服氯化鉀3。0~4。5 g，可使血鉀上升1。0~1。5 mmol/L。
③一般靜脈補鉀濃度為20~40 mmol/L，相當於1。5~3。0 g/L。心衰患者輸液速度不宜過快，液體總量不宜過多，可考慮靜脈泵入。高濃度的鉀溶液必須經大靜脈如頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈輸入。
④密切監測血鉀水平，建議血鉀補至>4。0 mmol/L。
（2）正常低值血鉀（血鉀3。5~4。0 mmol/L）：起始或維持補鉀並持續隨訪血鉀水平。首選口服補鉀藥物：門冬氨酸鉀鎂（鉀含量3 mmol/g）、氯化鉀（鉀含量13。4 mmol/g）、枸櫞酸鉀（鉀含量9 mmol/g）。
3
常用口服補鉀藥物
（1）氯化鉀口服液/氯化鉀緩釋片，成人每次0。5~1。0 g，2~4次/d，日補鉀量523~3 138 mg，用藥提示：氯化鉀口服液有明顯的胃腸道刺激反應，氯化鉀緩釋片的胃腸道刺激反應相對較輕，但需注意氯化鉀緩釋片應整片吞服，不可嚼碎。
（2）枸櫞酸顆粒：1~2包，3次/d，日補鉀量1 674~3 348 mg，用藥提示：口服可有異味感及胃腸道刺激症狀。
（3）門冬氨酸鉀鎂片：2~3片，3次/d，日補鉀量218~326 mg，用藥提示：門冬氨酸鉀鎂可同時補充鉀、鎂離子，門冬氨酸對心肌細胞有較強的親和力，作為鉀、鎂的載體使之能順利進入細胞內而有效提高細胞內的鉀、鎂含量，促進鉀、鎂平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的風險，臨床上常將門冬氨酸鉀鎂用於治療各類早搏和陣發性心律失常。
圖1 心力衰竭合併低鉀血癥及理想血鉀診治流程
使用襻利尿劑及透析患者要注意補鉀，定期監測血鉀水平，避免腹瀉、大量出汗等可能引起低鉀血癥的誘因。
心力衰竭合併高鉀血癥
表2 高鉀血癥的分類
根據高鉀血癥發生的緊急程度和血鉀升高的嚴重程度予以相應處理。血鉀≥6。0 mmol/L伴或不伴心電圖改變，應給予急診處理。
1
飲食及藥物調整
限制鉀含量較高的食物攝入，如水果、蔬菜等，減量或停用鉀補充劑、RAASi、MRAs等藥物。
2
葡萄糖酸鈣
可直接對抗血鉀過高對細胞膜極化狀況的影響，穩定心肌激動電位，但不會降低血鉀濃度。
使用方法：常用10%葡萄糖酸鈣溶液10~20 ml，稀釋後在心電監護下緩慢靜脈注射，不少於5 min，如10~20 min後心電圖無明顯改善或再次出現異常可重複使用。因鈣離子可加重洋地黃的心肌毒性，注意應用洋地黃類藥物者慎用。
3
促進鉀向細胞內轉移
（1）葡萄糖+胰島素：胰島素可促使細胞對鉀的攝取而降低血鉀，胰島素可防止低血糖出現。使用方法：5~10 U胰島素+50%葡萄糖50 mL緩慢靜脈推注，嚴重心衰患者應適當減慢推注速度，以避免心功能惡化，同時監測血糖濃度以避免血糖劇烈波動。
（2）碳酸氫鈉：主要用於合併代謝性酸中毒的高鉀血癥患者。心衰患者避免過快過多輸注液體而引起心功能惡化，同時應注意監測血氣以避免醫源性代謝性鹼中毒。
4
促鉀離子排洩
（1）利尿劑：襻利尿劑適用於高鉀血癥伴有容量負荷增加的患者。
（2）陽離子交換樹脂：聚磺苯乙烯可以口服或作為灌腸劑，能有效結合腸液中的鉀離子。使用方法：口服15~30 g/次，1~2次/d，如不能口服可予灌腸，劑量為30 g，1~2次/d。聚磺苯乙烯所含鈉離子與血鉀離子交換後進入體內，心衰患者可能因此誘發病情加重，使用時應注意。
（3）新型鉀結合劑：可用於伴或不伴CKD的心衰患者的高鉀血癥治療或維持，也可用於RAASi、MRAs使用所致的高鉀血癥，並提高RAASi、MRAs的耐受劑量。
環矽酸鋯鈉（ZS-9）是一種無機的、不可吸收的矽酸鋯聚合物，口服後透過結合胃腸道內的鉀離子來促進其排洩。使用方法：①糾正高鉀：推薦起始劑量10 g，3次/d，持續48 h；②維持階段：達到正常血鉀水平後，應確定其預防高鉀血癥復發的最低有效劑量。建議起始5 g，1次/d，按需調整劑量。
（4）血液淨化：血鉀>7。0 mmol/L，藥物治療無效，尤其伴腎功能衰竭或高血容量患者，給與血液淨化治療。
圖2 心力衰竭合併高鉀血癥診治流程
識別高鉀血癥的高危患者，包括心衰合併糖尿病、CKD、基線血鉀水平偏高、服用RAASi、MRAs等藥物的患者等。RAASi、MRAs使用應注意適應症及定期監測血鉀，高危患者飲食及用藥要適當限制鉀的攝入量，特別是晚期CKD和鉀排洩障礙的患者。某些非心血管藥物會影響腎臟的鉀排洩，心衰患者應謹慎使用，包括非甾體抗炎藥、免疫抑制藥、唑酮類抗真菌藥等。
文獻索引：中國醫師協會心力衰竭專業委員會， 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會， 中華心力衰竭和心肌病雜誌編輯委員會。 中國心力衰竭患者離子管理專家共識 ［J］ 。 中華心力衰竭和心肌病雜誌， 2020， 04 （01）： 16-31。