案例分析-胃間質瘤
現病史
（1）病史摘要
女性，29歲。主因“間斷上腹痛1月餘，胃鏡發現粘膜下佔位2日”來我院門診就診。病人一個月來感覺上腹正中隱痛，為間歇性隱痛，偶有反酸和噯氣症狀。無進食哽咽感，無嘔吐，大小便正常。一週前就診於我院門診，常規查體和專科查體未見明顯異常。便潛血（+）；血紅蛋白：98g/L，腫瘤標誌物正常。行胃鏡檢查提示胃大彎粘膜下隆起腫物，直徑約3cm，表面光滑，頂部中央凹陷或呈潰瘍樣，上覆蓋白苔及血痂，觸之易出血；內鏡超聲提示腫物起源於胃壁肌層，呈突向腔外、邊界清楚的低迴聲。門診以胃佔位；胃間質瘤？收入院。既往體健，無手術外傷史。無家族遺傳病史及類似病史。
體格檢查
病人輕度貧血貌。心肺未及明顯異常。腹部平軟，未及明顯包塊。上腹部輕壓痛，無肌緊張。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。鎖骨上淋巴結未及腫大。直腸指診未及明顯佔位及包塊。
輔助檢查
（1）纖維胃鏡檢查結果
胃大彎粘膜下隆起腫物，直徑約3cm，表面光滑，頂部中央凹陷或呈潰瘍樣，上覆蓋白苔及血痂，觸之易出血；內鏡超聲提示腫物起源於胃壁肌層，呈突向腔外、邊界清楚的低迴聲。
（2）實驗室檢查
常規檢查：WBC 6。8X109/L，HB：95g/L。 ALB： 41gl/L，電解質正常。 CEA：4。3ng/mL， CA19-9： 11。7U/mL。便潛血（+）。
（3）腹部增強CT檢查
胃體部大彎側可見突向胃腔內橢圓形軟組織腫物，直徑約3。5cm，腫物密度較均勻，區域性可見壞死。增強可見明顯強化，胃周未見明顯腫大淋巴結。
治療方式
治療過程
病人在全麻下行開腹探查胃部分切除術。手術過程記錄如下：上腹部正中切口由劍突至臍上，逐層進腹。探查腹腔無腹水，肝臟腹壁及盆腔等無轉移性結節。腫瘤位於胃體大彎側，向胃腔內生長，大小約3。5cm×3cm大小，質硬，漿膜尚完整。胃周及腹膜後未及明顯腫大淋巴結。擬行胃部切除術。切開胃結腸韌帶，遊離胃大彎側。切斷腫瘤周圍血管弓。距腫瘤邊緣2cm切開胃壁各層，完整切除腫物及周圍正常胃壁。間斷全層縫合胃壁切口，漿肌層間斷縫合以加固。腹腔徹底止血，沖洗腹腔，清點器械、紗布無誤後逐層關腹。病理標本肉眼所見：胃大彎隆起型腫物，向腔內生長，質硬質脆，腫物表面可見潰瘍及血痂形成。未累及胃壁漿膜，大小為3cm×3cm。腫瘤距切緣>2cm。
病人術後恢復好，術後第三天排氣，拔除鼻胃管並囑飲水。術後第四天進流食，術後第六天出院，囑兩週後門診複查。
術後9天病理回報：（胃體）梭形細胞腫瘤，大小3。5cmX3cmX2cm，細胞呈束狀或編制狀，核分裂像1～2個/50HPF（總面積5平方毫米）。腫瘤位於肌層至漿膜下，區域性伴退變，出血及壞死。標本切緣及基底均淨。胃周組織可見淋巴結3枚，未見腫瘤轉移。免疫組化：CD117+++，CD34+++，Dog-1+++，SMA-，S-100-，Ki-67 10%。
思考題
（1）胃腸道間質瘤的病人常見的臨床表現有哪些？
（2）如何判斷胃腸道間質瘤的“良惡性”？
（3）如何解讀該病人的病理報告？
解題思路
（1）胃腸道間質瘤的病人常見的臨床表現有哪些？？
胃腸道間質瘤的臨床表現與腫瘤的部位、大小和生長方式有關。瘤體小時症狀不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病的消化道症狀；瘤體較大可捫及腹部腫塊。腫瘤浸潤到胃腸道腔內常有消化道出血表現；小腸的間質瘤易發生腸梗阻；十二指腸間質瘤可壓迫膽總管引起梗阻性黃疸。該病人有上腹隱痛等上消化道非特異性症狀，血紅蛋白：95g/L，便潛血（+），說明有消化道慢性失血，與胃腸道間質瘤的常見症狀相符。
（2）如何判斷胃腸道間質瘤的“良惡性”？
GIST均應視為具有惡性潛能的腫瘤，因此不應簡單用“良惡性”來表述。目前使用“危險度”來代表腫瘤復發和轉移的風險程度。胃腸道間質瘤的危險度與腫瘤部位、大小、細胞有絲分裂指數（核分裂相）、腫瘤有無破裂相關。
（3）病人胃癌的術前臨床分期和治療方式？
病理報告應該規範和細緻，必須準確地描述原發部位、腫瘤大小、核分裂像和腫瘤破裂，還要記錄其他提示惡性的指標，包括切緣情況、危險度評估、免疫組化檢測以及與預後相關的其他病理參考指標等重要資訊。從該病人的病理報告中，腫瘤由梭形細胞組成，CD117，DOG-1均為強陽性，滿足胃腸道間質瘤的診斷標準。腫瘤的部位是胃，腫瘤大小在2cm-5cm範圍內，核分裂像1-2個/50HPF，由胃腸道間質瘤危險度分級表顯示，該腫瘤屬於低危險度。
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