文｜ 山東中醫藥大學李玉清 朱毓梅 張鶴鳴
國醫大師張燦玾幼承庭訓，立志濟人，從事臨床、教學及文獻研究60餘年。張燦玾治療洩瀉主張首先應審明病因，次辨寒熱虛實，分別用藥。現將其治療洩瀉經驗總結如下。
慢性洩瀉當責脾腎
張燦玾指出，慢性洩瀉當責脾腎。脾主運化、主統血、主升清散精。脾虛運化功能失常則見大便溏薄，胃口不佳，神疲乏力，嗜睡，口淡，面白無神，舌質淡白，脈細弱。慢性洩瀉還與腎有關。由於洩瀉日久，累及腎臟，致腎陽虛；亦可由腎陽虛，不能溫煦脾陽所致。
張燦玾以參苓白朮散加減治療脾虛洩瀉，屢用屢效。其謂：凡洩瀉者，雖由脾虛而致，然其消化之功必有所損，腸胃中常有留滯之物，故可加雞內金，既有消導之力，又具收澀之用。若有滑洩甚者，可加炒烏梅、煨肉豆蔻、煨草果以固澀，甚則可加罌粟殼以禁固之。脾腎陽虛者可用酌加附子、乾薑等溫腎陽之藥。
醫案一
男，老年。患者於2006年9月始患腹瀉病，排瀉物為黃色稀湯，並夾有不消化物，如黃豆大。症狀最嚴重時，每日八九次，從早晨至中午為排瀉高峰期，晚上至半夜時不瀉。但患者無腹痛，間或有腹脹感。患病之初，服用過止瀉藥，但日久未愈。經當地醫院檢查、化驗，又做細菌培養，大便未見異常，故按醫囑服整腸生一類藥物，但多日無效。改服中藥，先後服湯藥數十劑無效。患者停止服藥，改為食療，每天早餐吃羊肉蘿蔔湯，腹瀉好轉，但未根除，飲食稍有不慎即復發，每日腹瀉四五次，過一二天後好轉。
方藥：太子參10g，炒白朮10g，茯苓10g，薏苡仁15g，砂仁6g，蓮子肉6g，炒山藥10g，桔梗6g，雞內金15g，炒烏梅6g，煨肉豆蔻6g，煨訶子6g，葛根6g，炙甘草3g。水煎溫服。患者服藥數劑後即好轉，服28劑藥後病癒。
按
本案患者腹洩，排洩未消化物，是由於脾虛不化所致。後服羊肉蘿蔔湯，羊肉味甘而不膩，性溫而不燥，具有補腎壯陽、暖中祛寒、溫補氣血、開胃健脾之功，熟蘿蔔能下氣消谷、溫中、補不足、寬胸膈、利大小便，二味合用，能補腎壯陽、暖中祛寒、開胃健脾，故採用食療法進行治療，腹瀉好轉。但病未根除，仍時有復發。因患者久洩，張燦玾處參苓白朮散加雞內金、炒烏梅、煨肉豆蔻、煨訶子、葛根治療。其中參苓白朮散補氣健脾，滲溼止瀉；炒烏梅收斂生津；肉豆蔻溫中澀腸，行氣消食；訶子苦澀降斂，固脾止瀉；葛根昇陽止瀉。諸藥合用，共奏健脾止瀉之功。
醫案二
男，中年。患者素體虛弱，食慾欠佳，時有大便失調。近日便稀溏，夾有不消化食物殘渣，每日數次。患者全身無力，動則氣短，面色萎黃，舌淡紅，苔薄白，脈浮無力。
方藥：人參2錢，炒白朮3錢，茯苓2錢，炒白扁豆3錢，蓮子肉3錢，薏苡仁3錢，炒山藥3錢，砂仁2錢，桔梗1錢，炙甘草1錢，生薑3片，大棗3枚（去核）。水煎溫服。服藥2劑後複診，未見好轉。
張燦玾細察之後，認為是脾、腎陽虛較重，僅借四君子湯等之力，不足以救其陽衰之勢，當用辛熱之藥以扶其陽。
方藥：人參2錢，炒白朮3錢，茯苓2錢，炒白扁豆3錢，蓮子肉3錢，炒山藥3錢，薏苡仁3錢，砂仁2錢，桔梗2錢，乾薑2錢，制附子2錢，炙甘草1錢。水煎溫服。服藥2劑後複診，大便次數減少，胃納轉佳。續服2劑，腹瀉止，體力好轉，遂停藥。
按
本案首斷脾虛洩瀉，處以參苓白朮散，但未奏效，張燦玾再三思之，認為患者素體虛弱，且洩瀉日久，不僅脾虛，且傷及腎陽。腎陽虛，命門火衰，致脾失溫煦，運化失職，水谷不化，升降失調，清濁不分，而成洩瀉。雖有補氣健脾止瀉之藥，但不能奏效，當兼溫腎陽，故加制附子溫暖腎陽、乾薑溫中祛寒。譬如鍋中水寒，於鍋底加柴，則鍋中自然水暖。有腎中命火之溫煦，脾陽自然健運。
暑溼洩瀉當祛暑化溼利水
夏秋之際，是洩瀉多發季節，患者多外傷暑邪，內傷脾胃，症見排便次數增多，糞質稀薄，甚至瀉下如水樣、噁心嘔吐、腹痛、腸鳴併兼有煩熱、頭重、口渴、舌白膩、脈濡。張燦玾指出其治則為祛暑化溼利水，方選不換金正氣散或藿香正氣散加減。
男，老年。患者年老體衰，夏秋之際出現噁心洩瀉，腹中雷鳴，腹部痞滿，乍輕乍重，口渴身倦，舌淡紅，苔滑膩，脈浮緩。
方藥：蒼朮3錢，厚朴2錢，陳皮2錢，豬苓2錢，澤瀉2錢，佩蘭3錢，藿香3錢，白扁豆3錢，神曲3錢，炒麥芽3錢，炒山楂3錢，生甘草1錢。水煎溫服。服上方1劑後複診，病情減輕。續服1劑，病退。再服1劑病癒。
按
患者年老體弱，又感夏秋暑溼之邪，侵入腸胃，遂致腹瀉。處以不換金正氣散加減。不換金正氣散見於《太平惠民和劑局方》，能正不正之氣，故名“不換金正氣散”。方中藿香、佩蘭理氣和中，辟惡止嘔，兼治表裡，蒼朮除溼運脾，厚朴、陳皮行氣消滿除脹，豬苓、澤瀉、白扁豆清熱利水，使水溼從小便而去，加神曲、炒麥芽、炒山楂加強消導之力，共奏祛暑化溼、利水止瀉之功。
溼熱洩瀉當清熱利溼止瀉
溼熱洩瀉為腸道受溼熱之邪侵襲所致，症見大便洩瀉，腹痛腹脹，瀉下急迫，裡急後重，便黃而黏，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，口臭口苦，小便短黃。張燦玾治療此類洩瀉以清熱利溼止瀉為主，方選葛根芩連湯加減。
男，中年。因飲食不當，突發腹瀉，肛門灼熱感，伴有口渴，小便黃赤，身熱，舌紅苔黃，脈沉數。
方藥：黃連2錢，黃芩2錢，葛根2錢，白芍3錢，木香1錢，生甘草1錢。水煎溫服。服上方1劑即見效，洩瀉減輕，2劑病即愈。
按
葛根芩連湯首見於《傷寒雜病論》，治療太陽病表證未解誤下，邪陷陽明。今治溼熱之邪積於腸胃之洩瀉。方中葛根，從裡以達於表，從下以騰於上。黃連能清熱堅腸，李時珍稱“黃連治目及痢為要藥”，並舉例曰：“古方治痢：香連丸，用黃連、木香；姜連散，用乾薑、黃連；治肝火，用黃連、吳茱萸……治下血，用黃連、大蒜。”黃芩降火清金。黃芩、黃連配伍，堅毛竅而止汗，堅腸胃以止瀉。原方加白芍、木香，其中白芍、甘草相合既能緩急止痛，又能養血斂陰；木香辛苦溫，能溫中行氣止痛，與黃連相伍，寒溫協調，黃連得木香寒而不滯，木香得黃連溫而不燥，諸藥配伍有清熱厚腸止瀉之功，效果較好。