大多數急性心力衰竭事件的特徵是容量超負荷和充血，心衰充血是指導致心臟充盈壓升高的細胞外液聚集的症狀和體徵。利尿劑是心衰治療的基石，可減輕容量負荷，緩解充血。用袢利尿劑緩解容量超負荷是指南的ⅠB類推薦。
2021年10月28日，在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021）上，來自
中日友好醫院心血管內科的張麗芳教授
對利尿劑的合理應用進行了詳細闡述，為充血性心力衰竭患者的利尿治療提供了指導。
心衰充血的評估
一般情況下，容量超負荷和充血這兩個術語可以互換使用。然而，54％因急性心衰住院的患者在入院前一個月內體重增加≤1kg，這表明容量超負荷不能解釋急性心衰的全部病理生理學機制，容量重新分佈也可能是機制的一部分。鑑別心衰患者是急性液體再分佈，還是真正的容量超負荷，對治療至關重要。
1.充血的評估引數
無創評估引數的診斷準確性、敏感性和特異性見表1。體格檢查中，頸靜脈搏動（JVP）是確定容量狀態最有用的體徵。診斷和評估心衰充血的金標準是心臟導管插入術直接測量右心房壓力和肺毛細血管楔壓（PCWP），但有創性限制了其臨床應用。
建議所有急性心衰患者檢測利鈉肽（NPs），有助於區分心臟原因和非心臟原因引起的呼吸困難（Ⅰ，A）。排除急性心衰的閾值為BNP＜100 pg/mL，NT-proBNP＜ 300 ng/mL，MR-proANP＜120 pg/mL。
表1 不同充血評估引數的敏感性和特異性
2.出院時的充血評估
很多患者在出院時仍有充血表現。出院時的臨床充血是預後不良和再入院的有力預測因素；亞臨床充血也影響患者的預後。
根據單一引數來進行評估可能會產生極大的偏差，呼吸困難、體重與充血之間均無確切關聯性，利鈉肽可反映心臟充盈壓但其影響因素較多。因此，綜合評估患者的症狀、體徵及影像學檢查，可能是目前最好的策略（圖1）。
圖1 出院時的綜合血容量/充血評估
此外，臨床醫生還需要注意以下幾點：
心衰患者在充血治療後血紅蛋白增加（血液濃縮）被認為是血管內容量減少的標誌，但並不能反映絕對血漿容積（可能是治療目標）；
出現血清肌酐增加時，不應停止充血治療，特別是在充血持續存在的情況下；
過度強調使用連續性檢測生物標記物（如BNP）作為容量負荷狀態變化的監測指標，可能導致在無明顯殘餘充血的心衰患者中袢利尿劑的不適當增量；生物標記物水平的改善也可能為充血治療提供虛假的臨床資訊；
推薦使用基於多個引數的綜合評估作為心衰患者充血治療的出院前評估。
常用利尿劑的藥理作用
各段腎小管都有利尿劑的作用位點，不同的利尿劑有不同的作用機制和藥代動力學特徵。
鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）主要作用於近曲小管，袢利尿劑主要作用於髓袢升支粗段，噻嗪類利尿劑主要作用於遠曲小管的近端，而螺內酯作用於遠曲小管的遠端，血管加壓素受體拮抗劑（如託伐普坦）作用於集合管。
圖2 不同利尿劑的作用位點和作用方式以及對鈉重吸收的影響
注：AQP2，水通道蛋白-2；AVP，精氨酸加壓素；cAMP，環磷酸腺苷；eNaC，上皮鈉通道；HF，心力衰竭；PKA，蛋白激酶A；SGLT2，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2。
表3 常用利尿劑的藥理作用
利尿劑的使用流程
2019 ESC立場宣告強調，對急性失代償心力衰竭，在明確存在容量超負荷和充血狀態後方可啟用利尿劑治療，治療目的包括：糾正充血狀態；保證足夠的臟器灌注；保留指南推薦的具有增加利尿劑反應和改善預後作用的藥物。
基於袢利尿劑的藥代動力學特徵，該宣告對袢利尿劑的初始使用方案、療效監測和方案調整制定了流程推薦（圖3）。在ARNI和SGLT2i廣泛使用後，利尿劑的使用經驗可能會有不同。
圖3 急性心衰中利尿劑使用流程圖
臨床上，利尿治療需要逐步增加利尿劑的劑量，並足療程應用，這是由於利尿劑抵抗的存在。如果在經過了足劑量、足療程的利尿治療後，患者的充血狀態仍不能緩解，則需考慮使用超濾治療。
DOSE-AHF試驗發現，與低劑量利尿劑組（常規劑量）相比，高劑量利尿劑組（2。5倍常規劑量，至少80mg/d呋塞米）的呼吸困難緩解、體重變化和液體淨流失等次要終點較好，但腎功能惡化（定義為肌酐升高超過0。3mg/dL）的發生率更高。一項事後分析表明，肌酐升高並不預示著結局惡化，當調整了袢利尿劑的總用量後，高劑量組與更好的結局有關。
ROSE-AHF試驗表明，在腎功能惡化（在失代償前12周，血清肌酐增加＞0。3mg/dL）的患者中，階梯式的給藥方法優於直接使用高劑量袢利尿劑治療，在消除充血狀態的同時避免了腎功能的惡化。
鹽和液體攝入量的限制
ESC建議心衰患者避免過多的鹽攝入量（＞6g NaCl=2。4g Na/d）和液體攝入量（暫無等級建議）。
中國2018年心衰指南建議：
肺淤血、體迴圈淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度；
無明顯低血容量因素（如大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內，不超過2000 ml；
保持每天出入量負平衡約500 ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1000-2000 ml/d，甚至可達3000-5000 ml/d，以減少水鈉瀦留，緩解症狀；
3-5d後，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡；
在負平衡下應注意防止發生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等，同時還應限制鈉的攝入。
文獻索引：Wilfried Mullens， Kevin Damman， Veli‐Pekka Harjola， et al。 The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology。 Eur J Heart Fail。 2019 Jan 1。