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胎心監護是每個婦產科醫生和助產士最為熟悉的工作，胎心監護看起來挺容易，但是要想較精確的判斷也不是簡單的事。今天就來總結以下胎心監護那些重要的知識點。
定義
胎心率基線（Baseline Fetal Heart Rate）：
10分鐘內除外胎心週期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2分鐘。
正常：110～160次/分
心動過緩：
心動過速：>160次/分
妊娠早期交感佔優勢，15周之前FHR基線可高達 180bpm，在此之後，副交感佔優勢，胎心基線率下降，孕末期110～160bpm。
心率水平至少保持10 min大體不變才能確定基礎胎心率，若發生變化，而變化也需持續10min 以上才認可為新的基礎胎心率。
心動過緩
臨床意義：
1。 100～110 bpm：一般無不良後果；＜110 bpm：考慮先心病。
2。 分娩期FHR過緩（尤其是在第二產程，輕度下降不伴減速、變異減少，一般無危險）：（1）窘迫；（2）麻醉及藥物；（3）母體低溫；（4）先心病；（5）胎頭下降過快。
3 。 診斷胎兒宮內窘迫：＜110 bpm，逐漸下降；＜110 bpm，變異減少，晚減，變異減退；＜100 bpm，持續3～5分鐘以上。
心動過速
臨床意義：
1。 孕期FHR過速：大多無重要意義。母體貧血、母體發熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動過速。
2。 分娩期FHR過速：窘迫訊號，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（胎盤早期剝離等）、仰臥位低血壓等均可引起FHR過速。
3。 診斷胎兒宮內窘迫？（1）分娩過程中FHR 進行性上升；（2）FHR過速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內窘迫；（3）FHR過速持續＞180 bpm。
病例分析
患者宮口開大於 3 cm，因靜滴縮宮素過快，造成宮縮較強，胎心慢時在90~100 bpm，變異尚可，即刻給予停用縮宮素，吸氧，哌替啶強鎮靜。
鎮靜後宮縮消失，胎心好轉，但變異欠佳，考慮鎮靜所致，持續胎心監護密切觀察。
宮口近全後因宮縮乏力再次給予縮宮素靜點加強宮縮，順利分娩，新生兒無窒息。
基線變異
1分鐘或者更多時間基線率的起伏數。
FHR變異包括兩個方面：
振幅：基線上線擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正常基線變異振幅在6～25 bpm。
頻率：監護1分鐘內心率變異擺動的小峰次數，正常基線變異頻率在3～6次/分。
FHR基線變異分為4型：
● 變異缺失（absent variability）：波幅無任何改變，基線平直；
● 微小變異（minimal variability）：波幅範圍≤5次/分；
● 中等變異（moderate variability）：波幅範圍在6～25次/分；
● 顯著變異（marked variability）：>25次/分。
怎麼透過基線變異診斷胎兒窘迫？
1。 胎兒睡眠週期：標準1 h以上（既無胎動，變異＜5 bpm）應注意。
2。 胎盤功能下降：變異減少，宮縮時FHR減速。
3。 基線變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。
病例分析
一患者待產期間胎心監護如下圖：變異較差，偶有加速反應 。
後加速消失，行剖宮產終止妊娠，術中見羊水三度糞染，臍帶扭轉嚴重，新生兒輕度窒息。
需要注意的是有些藥物有時也可導致變異缺失，如鎮靜藥物、硫酸鎂、副交感神經阻斷劑等，需與胎兒窘迫相鑑別。
病例分析
患者行無痛分娩前是正常的胎心圖。
使用鎮靜藥物行無痛分娩後變異消失，但持續時間＜40分鐘。
宮縮後變異恢復，後正常經陰分娩，新生兒無窒息。
加速（Accelerations）：指胎心率突然增快。
妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持續15秒及以上；
妊娠
延長加速（prolonged acceleration）：加速持續超過2分，但小於10分，如果持續≥10分應認為是胎心基線的改變；如果沒有自發加速，可透過頭皮刺激或聲刺激方式誘導加速。
週期性加速
於宮收縮時出現，為典型加速。
稽留加速
為給予較持久的刺激之後，加速橫跨幾個宮縮週期，是胎兒情況良好的表現。
代償性加速
變異減速的前後出現一過性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液迴圈急劇變化時，為進行代償而發生的交感神經反應，是暫時性低血壓的一種反射。
若臍帶迴圈障礙反覆發生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴重程度的指標之一。
減速
變異減速（Variable Decelerations）
圖3-2
胎心率突然減慢，≥15次/分，持續時間大於15秒但小於2分鐘，當與宮縮相關時，其開始時間、心率下降程度與持續時間因宮縮而異（圖3-2），是最常見的減速型別，多數因臍帶受壓所致。
晚期減速（Late Decelerations）
圖3-3
胎心減慢及恢復呈均勻漸進過程，從開始到降至谷底≥30秒；與宮縮相關，減速多在宮縮的高峰時出現，減速的谷底出現在宮縮的峰值之後（圖3-3）。
頻發性晚期減速（recurrent late decelerations）指≥50%的宮縮後出現晚期減速。
間斷性晚期減速（intermittent late decelerations）指在20分鐘的胎心監測中
病例分析
該患者宮口近全時出現晚期減速，胎心變異不理想，考慮胎兒窘迫，已做好助產準備。
後期胎心持續80-100 bpm，產鉗助產一男嬰，臍帶繞頸3周，輕度窒息。
早期減速
圖3-4
其圖形和晚期減速圖形類似，胎心率緩慢下降然後緩慢回升，從開始至降至谷底的時間≥30秒，早期減速的開始和谷底與宮縮的開始和高峰同時出現，二者完全相映（圖3-4）。
早期減速原因是胎頭受壓，見於宮口開至4-7cm時，此型別不常見。無臨床意義，可繼續產程。
Type O-Dip 圖形
為伴隨胎動而發生的加速後的減速。因胎動瞬間壓迫臍動脈，使大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，透過壓力感受器的反射機制導致加速之後又出現了減速，因此表明交感神經與副交感神經均正常。此為胎兒良好的表現。
病例分析
孕35周，胎膜早破初產婦，初期監護良好，在宮口開大於9cm時候開始出變異減速，胎心變異欠佳，考慮可能有胎兒窘迫，予吸氧持續監護觀察。
半小時以後胎心在80-100次之間波動，宮口開全，產鉗助產娩一女嬰，Apgar 評分 1分鐘6分，5分鐘9分，10分鐘10分，胎盤1/3早期剝離。
需要注意的是：產程中頻繁變異減速有時未必有嚴重新生兒缺氧，大部分情況下是胎頭受壓所致，臨床需要鑑別。但這類情況的前提是第一產程的胎心監護是正常的。
病例分析
患者宮縮間期胎心下降至60 bpm，但變異尚可，產鉗助產，臍帶胎盤無異常，新生兒無窒息。
正弦波型
圖3-5
胎心率變化呈平滑的、正弦波樣改變，頻率3～5次/分，持續時間≥20 min（圖3-5）。極少見，此波形與胎兒嚴重貧血、酸中毒有關，孕婦使用布托啡諾或納布啡後也可發生。
病例分析
初產婦，陣發性腹痛2小時入院，入院時胎心監護OCT陰性。當宮口開大5 cm，胎膜自破，羊水一度，胎心檢測開始為變異減速。
臨產後監護出現疑似正旋曲線，持續監護無好轉，即刻行剖宮產術，胎盤1/3早剝，新生兒輕度窒息。
另外，臍帶脫垂在胎心監護時也可出現相應反映。常表現為胎心的減慢，胎心圖顯示平直出現變異減速或合併晚期減速，示臍帶受壓，胎兒缺氧。
病例分析
一例33周重度子癇前期合併胎兒宮內生長受限（雙頂徑只有6。8 cm）的患者，見證了胎死宮內的全過程。因胎心監護示胎兒宮內窘迫，但又考慮胎兒生長受限出生存活差等因素，告知家屬胎兒預後不良，如願意救治胎兒即刻行剖宮產終止妊娠，家屬協商後表示放棄救治胎兒，拒絕行剖宮產術，給予保守治療，見證了胎死宮內的整個過程。
圖 1：完全無變異，胎心基線120 bpm
圖 2：2 小時候胎心曾一度掉到60 bpm，以為快不行了，結果後面又恢復了
圖 3：3 小時後，終於失代償了，胎心波動在60-90 bpm 間，後期可見較典型的大波浪的正玄曲線，也有人稱為「頻死曲線」。
圖 4：最後大約4小時胎心消失，胎死宮內後給予依沙丫啶引產，胎兒體重僅有800 g。
子宮收縮
子宮收縮次數通常以10分鐘為單位予以計算。
正常宮縮：10分鐘內≤5次宮縮。
收縮過頻（tachysystole）指平均每10分鐘都有超過5次以上的宮縮，持續超過30分鐘，同時需描述伴或不伴隨相關的減速。
胎心率波形的分類
I類（Category I）：正常波形需符合以下所有標準（圖3-1）：基線率：110～160次/分，基線變異：中等變異，晚期或變異減速：無，早期減速：有或無，增速：有或無。
II類（Category II）：可疑波形不屬於I類或III類，符合以下其中之一即可：基線率：心動過緩，不伴有基線變異缺失，心動過速。基線變異：微小基線變異，基線變異缺失，但不伴有頻發減速，顯著基線變異。增速：胎兒刺激後增速誘導失敗，週期性或間斷性的減速。頻發變異減速，伴微小或中等基線變異。延長減速（超過2分，但短於10分）。頻發晚期減速，但基線中等變異存在，變異減速伴其他特徵，如胎心率恢復正常緩慢、恢復後心率過高（overshoots）、或先高再低形成肩膀樣徵象（shoulders）。
III類（Category III）：異常波形符合以下其一：基線變異缺失，並伴有以下其一：頻發晚期減速、頻發變異減速；心動過緩；正弦波型。
胎心率的分析
1。 分娩過程中胎心監測需多久分析一次？
正常生理妊娠，第一產程每30分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產程每15分鐘分析一次。高風險妊娠，如胎兒宮內生長受限或子癇前期，第一產程每15分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產程每5分鐘分析一次。
2。 胎心監測的界定
明顯的胎心率減速，不論任何型別，包括變異減速、晚期減速或延長減速，都可打斷胎兒供氧。基線中等變異（moderate variability）能可靠地預測胎兒無代謝性酸中毒。自發或刺激後出現的胎心率增速也能可靠地預測胎兒無代謝性酸中毒。無增速不能可靠地預測胎兒酸中毒。III類胎心監測說明胎兒酸鹼平衡異常，需要立刻評估與處理。II類胎心監測並不能可靠地預測胎兒缺氧或酸中毒，但需繼續觀察和再評估。
3。 如何描述胎兒電子監護
完整描述包括以下6個要點：
（1）基線胎心率
（2）基線變異
（3）增速
（4）減速：週期型減速與宮縮相關，散發減速與宮縮無關
（5）一定時間內胎心率的改變及其變化趨勢
（6）子宮收縮情況
異常胎心監測的處理
1
輔助實驗
當出現II類或III類胎心監測時，可用手指刺激胎兒頭皮或用聲刺激引發胎心增速。胎兒頭皮pH分析和胎兒脈搏血氧監測（fetal pulse oximetry）臨床上不實用。
2
胎兒宮內復甦的措施
改變體位：孕婦左側或右側臥位，給氧：增加母胎氧梯度，增加胎兒臍動脈血氧含量，補液：糾正脫水和低血壓，硬膜外麻醉引起的低血壓可使用麻黃鹼（ephedrine）或苯腎上腺素（phenylephrine）予以糾正。停止使用縮宮素，可使用宮縮抑制劑緩解宮縮，美國常用特布他林（terbutaline）0。25mg IV 或皮下注射。檢查宮頸，確認有無臍帶脫垂。可行人工破膜，檢查羊水是否有胎糞汙染。放置胎兒頭皮電極及宮內監護導管，對於頻發變異減速考慮羊膜腔灌注（amnioinfusion）。
3
常見異常胎心監測的評估和處理
收縮過頻分以下兩種情況：自然分娩：I類胎心監測無需干預，對於II類及III類胎心監測可用子宮收縮抑制劑。引產或加強宮縮（induced/augmented labor）：I類可降低子宮收縮劑劑量，II類或III類應停止使用子宮收縮劑，考慮使用子宮收縮抑制劑減緩宮縮。
胎心過速需對因治療，常見病因有母體感染、發熱、胎盤早剝、藥物及甲亢等。胎心過緩的常見原因有低體溫、敗血症、胎兒心臟畸形。基線微小變異的常見原因包括胎兒沉睡、麻醉品、硫酸鎂使用及胎兒酸中毒等。可用胎兒頭皮刺激及聲刺激判斷胎兒是否處於沉睡狀態。變異減速間斷性的變異減速，可不需干預。如果變異減速頻繁發生、持續時間長、減速程度大、無基線中等變異或增速時，提示胎兒酸中毒可能。羊水過少引起臍帶受壓是變異減速的常見原因，這種情況可行羊膜腔灌注，能降低剖宮產率，提高阿普加評分及改善臍血pH值。
4
羊膜腔灌注可採用以下任何一種方法
1。 500 ml生理鹽水一次性灌入羊膜腔；
2。 灌入500 ml生理鹽水後再以1 ml/分鐘的速率繼續灌注生理鹽水。
頻發晚期減速可採用常規宮內復甦方法來改善胎盤灌注，如果伴有基線微小變異與加速缺失，需儘快終止妊娠。延長減速的病因是硬膜外或脊椎麻醉、長時間臍帶受壓、子癇發作、胎盤早剝或臍帶脫垂，如果宮內復甦措施失敗，應立即終止妊娠，常需緊急陰道助產或剖宮產。
HOTPAP
胎心率突然降低而且短時間內不回升是產房最常見的急症，醫護人員和患者常為此焦慮，HOTPAP便於記憶，是常用的宮內復甦措施。
H：補液（Hydration）
O：給氧（Oxygen）
T：抑制宮縮（Tocolysis）
P：改變體位（Position）
A：人工破膜（Amniotomy）
P：停止使用縮宮素（discontinuation of Pitocin）
藥物對胎心率的影響
硫酸鎂（magnesium sulfate）：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產胎兒；
嗎啡（morphine）：降低加速的頻率；
倍他米松（betamethasone）：減少變異，給藥後24～48h可影響生物物理評分；
布托啡諾（butorphanol）：可引起一過性正弦波樣改變；
納布啡（nalbuphine）：可減少加速頻率及變異；
可卡因（cocaine）：增強子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形；
特布他林（terbutaline）：消除或減少晚期和變異減速的頻率；
β受體阻滯劑可以降低胎兒心率。
編排：Yin | 審校：瑞雪