作為精神科醫師，在日常臨床工作中，幾乎每天都要接待很多代諮詢的家屬，可以聽到共同發愁的問題就是——“說啥都不來看病呀，不承認自己有病，唉……怎麼辦？””怎麼能讓他知道自己有問題，接受治療，出院後能堅持吃藥？” 確實是很棘手，其實，這也可以簡單的理解為患者本身自知力不充分，很難承認有病並接受診療！
自知力在精神科應用較為廣泛，是精神科一個獨立的症狀概念，具有較高的診斷價值。它的有無，是鑑別神經症與精神病的一個重要指徵，也是判斷精神病人康復和預後的一個指標。
自知力在精神科臨床上佔有非常重要地位，如此，今天我們就來重點討論這個問題。
自知力是怎麼回事？
1934年
，精神病學家Aubrey Lewis，曾最早對自知力進行了描述和定義為：“
對自身病態變化的一種正確態度。
”雖涵義有待商榷，但卻開了先河。
1983年
英國學者Gelder及美國學者Kaplan提出改進後的概念，在精神病學教科書中將自知力定義為“
病人對其所患疾病認識和了解的程度”和“某人對其自身狀況的認識
”。
隨後，澳大利亞學者的定義則更為具體：認為
自知力是指病人對其症狀理解為病態經驗，並且認為它們就是疾病的表現的能力
。
英國的另一學者Anthony S。David在此基礎上，更進一步提出自知力三維學說：
“即對疾病的認識、對精神病性經驗的正確分辨和描述、以及對治療的順從。並且指出只有三維同時具備時，才能認為病人具有“完善的自知力
”
有點拗口，但不難發現，各國學者對自知力雖仍有歧見，但觀點已相當接近。
傳統上，自知力被認為是全或無的現象。而目前普遍認為自知力是連續的，存在一個從完全喪失到自知力完整之間變動的連續範圍。
此處敲黑板——劃重點：
現代牛津精神病學認為自知力一般涉及以下四方面：
是否能認識到其他人觀察到他/她有不正常的地方（如情緒、言行等方面）？
如果能認識到，是否覺得這些現象是異常的？
如果認識到是異常的，能否認識到是精神疾病所致？（有的患者認為這種異常是軀體疾病或別人下毒等所致）。當然，此處的認識並不需要患者基於醫學的觀點去分析症狀的病因和病理生理機制；
如果認為是精神疾病所致，能否認識到需要治療？有主動接受治療的意願或能否服從治療。
當上述四方面條件都具備時說明患者自知力完整，僅僅對病及部分症狀有些認識時為部分自知力。自知力是影響治療依從性的重要因素，但不是唯一因素。臨床觀察發現，有的患者自知力完整，但由於藥物不良反應的影響而不願服藥；有的患者雖能長期堅持服藥，但對疾病卻毫無認識。
自知力損傷的影響因素是什麼？
目前精神分裂症患者自知力缺乏的機制尚不清楚。縱觀既往科學發現和臨床判斷，影響因素包括下面的相關因素:
1.與患者相關的因素
與我們傳統的認識有差異，也讓臨床醫生很奇怪。多數的研究提示給我們：
自知力與性別、年齡、職業，甚至學歷文化水平相關性不大。同時，自知力與患病時間、住院次數相關性不大。
自知力與患者的症狀可能相關，但臨床經驗告訴我們很多時候，有時患者
症狀改善後，自知力改善並不明顯
。
2.與社會心理相關的因素
神經認知缺陷，研究提示：語言記憶和神經認知功能與自知力缺乏相關。
心理理論缺損，研究提示：患者不能表述心理狀態，卻對自己獨有的信念堅信不移，不接受事實和理性的糾正，加重自知力損傷；
歸因錯誤，研究提示：患者心中潛藏著某種低自尊、不自信，為自我保護，患者傾向於將負性事件歸咎於外界，透過指責他人而保護個人的不足，保護自尊心和社會地位，保護個人免受低自尊的感覺。進而保護脆弱的自我，減少痛苦，但是這種歸因方式會加劇自知力的損害。
應對方式錯誤，研究表明：精神分裂症患者傾向於運用不靈活的、受情緒指引的、適應不良的和被動逃避的應對方式，很少進行問題解決，這也是不能診療的原因之一。
病恥感，研究表明，干預患者的病恥感問題，加以疏導糾正，自知力得到改善和進步。
3.與治療及醫護人員相關的因素
患者初次服用抗精神病藥物時，常在藥效出現之前，患者就感受到藥物的不良反應：頭暈難受、疲乏無力、睏倦呆滯等等，
極易造成患者懷疑和抵制藥物治療，不認為自己生病
。
另外，
較差的治療關係和日常護理
也會影響自知力。
自知力怎麼去評估和量化？
自知力的評定是精神檢查的重要組成部分，然而對自知力如何進行正確而客觀地評定，國內外尚存在許多爭議，目前還沒有一個公認的標準評價方法。參考文獻和臨床做法，在這裡，我們試著分為三個部分介紹：
1。用一些含有自知力的量表，這些量表由醫生來操作評估。包含：
。1974年的wing的四等級評估法，也即精神現狀檢查（PSE）中的第104條。
。我國陳彥方教授的陳氏七等級，在其修訂簡明精神症狀量表（BPRS）及所編制的精神障礙診斷量表（DSMD）中，從自知力障礙的角度對自知力進行等級評分。
。常用的評估抑鬱的量表（HAMD）中第17項也是關於自知力的評定。
上述評定方法都沒有對自知力的具體內容進行評定，而是從總體上對自知力進行量化評估，同時，大都為專門量表的一部分，不適合於所有精神疾病專門的自知力評定。
2.用一些專門他人評定量表，這些量表也是由醫生來操作評估，
讀到這裡大家會感覺很複雜，當然，專業人可以看看，咱們看不懂就飄過吧
。包含：
。牛津精神病學教科書Gelde五等級，如前面自制力定義中，不再贅述。
。1989年McEvoy教授編制的自知力和治療態度問卷（I-TAQ）。
。Greenfield制定的自知力量表（GGIS）。
。Guffel制定的自知力半定式量表（AII）。
。David研製的定式自知力評定量表。
。Amador的評定量表（SAUMD）。
3.也可以用一些專門自我評定量表，這些量表由患者自己來操作，自我評估鑑定，
強調一下這裡，以下量表患者本人來操作的哦，
包含：
。1992年Markova教授研製的一種自知力自評量表。
。1994年Birchwood教授根據David的自知力“三維學說”研製出的另一自知力自評量表。
以上兩個自評量表使用方便、不用專門晤談。
但對興奮不合作病人的測定困難，也不適宜於受教育程度低以及文盲病人。
寫在最後，碎碎念
既往將有無自知力作為判斷重性精神病與神經症的一個指標之一，目前認為這一指標並不可靠。
對精神病的自知力以
“缺乏現實檢驗能力”和“對現實的歪曲”
等術語來描述也許
更為妥當
。
事實上
，在不同的重性精神疾病或重性精神疾病的不同階段，其自知力的完整程度不同。如一些輕躁狂或早期精神分裂症患者可有一定的自知力，能察覺到自己心境、思維或某些感知的異常等。
耐心一些，給彼此一些時間，相信總有花開芬芳的時候！
記得，無論何時，你對精神病人的好，他會記得！！！
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