作者：邢昕

指導老師：劉漪

單位：安徽省中醫藥大學第一附屬醫院檢驗中心

【案例經過】

患者，男，因“小腦出血3年餘”長期入住ICU科室，9月9日在無明顯誘因的情況下開始出現高熱持續不退，溫度波動於39-40。5℃；選取了9。14-9。19的部分血常規檢驗結果，白細胞正常，中性粒細胞比例升高，外周血塗片顯示核左移；胸部CT顯示兩肺滲出性病變伴縱膈淋巴結腫大，考慮感染引起，但多次血培養無菌生長；痰培養正常菌群。

9。14-9。19部分生化實驗結果

9。14-9。19凝血常規實驗結果

病人血常規兩系進行性下降，高熱治療一直無改善，病因撲朔迷離，治療效果不佳，且肝功能受損，凝血功能異常，病情愈發嚴重，9月24日為排查病因，送檢骨髓細胞學檢查。骨髓塗片鏡檢可見如下細胞（瑞吉染色，1000×）：

沒錯，就是噬血細胞，那病人會不會是噬血細胞綜合徵呢？

噬血細胞綜合徵（HPS）又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增多徵（HLH），是一類由原發或繼發性免疫異常導致的過度炎症反應狀態，以發熱、血細胞減少、肝脾腫大，以及由一種良性增生的活化巨噬細胞產生的吞噬血細胞現象為主要臨床表現的綜合徵。噬血細胞的出現並不是HLH確診依據，根據國際組織細胞協會的 HLH 診斷標準［1］，滿足以下兩條中的任一條可診斷為HLH。

（1）發現HLH相關的分子遺傳學異常者，結合臨床可診斷為家族性噬血細胞綜合徵。

（2）滿足下列標準中5條者可以診斷：

發熱，T>38。5℃且持續7天以上。

脾大，左肋下>3 cm。

血細胞減少（ 兩系或三系） ，中性粒細胞（ N）

高脂血症（ 禁食後甘油三酯≥3。0 mmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（ ≤1。5 g/L）。

骨髓、脾臟或淋巴結中可找到噬血細胞。

NK 細胞活性降低或完全缺失。

血清鐵蛋白≥500 μg/L。

sCD25（ 可溶性白細胞介素-受體） ≥2400 U/mL。

我們按照HLH的診斷標準查閱了患者近段時間的相關實驗資料，其中血小板和血紅蛋白呈現明顯下降趨勢，甘油三酯和纖維蛋白結果亦明顯異常，見下圖。

由於患者一直未檢測鐵蛋白，9月25日立即完善鐵蛋白檢查，結果顯示鐵蛋白>40000ng/mL。

HLH起病隱匿，具有階段性，早期患者可不表現出所有特徵，導致診斷困難，我們亦採用了適用於繼發性HLH診斷的HScore的積分標準［2］，該積分系統由9個臨床簡單易得的實驗資料組成，積分越高，發生HLH的機率越大。Hscore > 169分被認為是最佳的截斷值，可對90%的繼發性HLH做出精確的診斷。根據收集的實驗資料，此例患者積分高達235分。

Hscore診斷標準中的引數和積分標準［2］

【案例總結】

在這個案例中，患者持續高熱不退，血細胞兩系進行性下降，撥開雲霧的是骨髓塗片中明顯可見的噬血細胞，透過噬血細胞的發現，再從雜亂無序的實驗室檢查結果中串聯起高甘油三脂，低纖維蛋白血癥，高血清鐵蛋白及肝功能受損，繼而集齊了HLH的5條診斷標準，至此，峰迴路轉，真相大白。

患者前期一直未檢測鐵蛋白，這也說明臨床醫生並未考慮到HLH，鐵蛋白是巨噬細胞活化的重要標誌，當血清鐵蛋白>10000ng/mL時，其診斷的敏感度為90%，特異度為96%，依據骨髓穿刺報告的建議後期檢測鐵蛋白，9月25日和9月28日結果顯示鐵蛋白>40000ng/mL。此患者呼吸道病原體譜：陰性，EB病毒未檢測，於9月25日在肺泡灌洗液中培養出細菌，臨床診斷考慮為感染引起的噬血細胞綜合徵。

【參考文獻】

1。 噬血細胞綜合徵中國專家聯盟，噬血細胞綜合徵診治中國專家共識［J］。中華醫學雜誌，2018，98（2）：91-94。

2。 沈悌，趙永強，血液病診斷及療效標準［M］。科學出版社，2018，309-312。

編輯：小冉 審校：Rose