大家好，我是一名腎內科醫師，目前就職於國內二甲公立醫院腎內科。在臨床工作中經常碰到尿毒症患者跟我講：“醫生呀，我最近怎麼感覺什麼都不想吃，每天沒吃多少東西也感覺肚子脹脹的，能不能配點開胃的藥吃呢”。我發現其實不止是接受透析後的腎友會有這種情況，最近我科有好幾個病人就是因為食慾不佳、肢體乏力過來就診，血化驗出來一看，其實已經到達了“尿毒症期”。在這裡我告訴大家，出現上面這些症狀其實是尿毒症在胃腸道的併發症，今天我就詳細的分析給大家看。
01
前言
●其實我們常說的尿毒症是一個比較通俗易懂的講法，臨床上我們又稱之為“終末期腎臟病或慢性腎臟病5期”。由於各種原因引起腎功能衰竭，腎小球濾過率下降，這時候人體慢慢的會出現一些病理生理上的改變，如體內毒素的蓄積、機體代謝紊亂、酸中毒、電解質平衡失調等。而胃腸道其實也是終末期腎臟病受累的主要靶器官，在腎衰竭的情況下，經常會出現各種胃腸道的併發症（乏力、納差、反酸、腹脹、腹痛、消化道出血等）。
●如果進一步進行細分，終末期腎臟病的患者像氨的刺激、口腔衛生差容易引起非感染性胃炎、腮腺炎；蛋白質代謝產物蓄積引起厭食、噁心、嘔吐；胃腸道黏膜潰瘍引起消化道的出血；甲狀旁腺功能亢進以及透析相關的澱粉樣變性引起消耗綜合徵等，今天我將針對於上消化道的常見併發症一一展開來分析。
02
慢性腎衰竭患者上消化道的變化
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口腔和食管的病變
前面我也說到，慢性腎衰竭會影響到整個的消化系統。那首先的表現就是口腔方面的微妙變化，如說話時有異味（尿味）。口腔黏膜容易出血、反覆潰瘍，此外有的人還會出現口腔乾燥症，味覺異常，牙齒以及頜關節異常。在此基礎上進一步影響到病人的咀嚼、消化，造成營養不良。有的人還會出現反酸、燒心等胃食管反流性疾病的症狀，
主要還是考慮病人由於胃排空延遲從而增加了胃液的反流。
當然了，酸性產物的增加也有造成胃液反流的可能，這時候其實做一個24小時食管的PH值監測即可知曉。
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造成胃、十二指腸的形態學改變
注意了，透析其實在以前應用的並不廣泛，所以那時候尿毒症的死亡率是很高的。大約也就是在20世紀60年代，有國外的研究者曾經對尿毒症死亡的屍體進行病理解剖，發現很多的尿毒症病人具有
全消化道的炎症（如淺表性潰瘍、黏膜紫癜）。
近年來隨著研究的進一步深入，發現不但有尿毒症患者的胃腸道不僅有形態方面的改變，同時也出現了胃腸道功能的變化，
如酸-蛋白酶的分泌異常。注意了，在這些功能異常出現的同時，臨床上可能沒有任何症狀。
●
胃運動功能紊亂和黏膜通透性增加
終末期腎衰竭的患者胃排空延遲這是有明確證據的，
臨床上也可以透過放射性同位素標定的實驗餐，經Y照相測定來證實
。而非透析的尿毒症患者胃排空異常的原因可能還是與尿毒症患者的電解質紊亂、胃腸道激素水平變化以及自主神經功能紊亂有關，如果是進行規律透析的患者一般胃排空是正常的。
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胃腸道激素水平的變化
經過長期的追蹤觀察研究，慢性腎衰竭患者血液中胃泌素水平升高，腸抑胃肽、胰高血糖素、血管活性腸肽的基礎水平升高，血液透析可以暫時的降低腸抑胃肽水平，但是不影響縮膽素及胰高血糖素水平。
03
慢性腎衰竭病人會併發哪些上消化道的疾病
●
食管病變
如腐蝕性食管炎（透析患者上消化道出血的常見原因）；Mallory-Weiss綜合徵（在嚴重嘔吐或乾嘔後出血嘔血或黑便，多為食管黏膜縱行撕裂所導致）；感染性食管炎（這種多見於接受腎移植的患者，因為這類病人移植完成後需要服用免疫抑制劑；這就容易引起一個機會性的感染，如念珠菌、鉅細胞病毒都有可能是感染的病原體）。
●
胃炎
這是非常常見的，經X線檢查以及胃鏡和組織學發現，大約有50%的透析人群中存在著胃炎，究其原因無非以下幾個方面：尿毒症透析患者胃酸分泌升高；慢性腎衰竭患者血清的胃泌素水平升高，損傷胃粘膜；膽汁反流造成十二指腸炎症（因為胃泌素可以減少油門括約肌的張力，而高胃泌素水平可造成膽汁反流。進而損傷胃黏膜）；高尿素水平促進質子反流彌散，從而引起胰腺分泌和胃蛋白酶原的釋放，促進胃黏膜損傷。
●
幽門螺桿菌與尿毒症胃炎
說到慢性胃炎的病因，我想很多人都清除和一個細菌有關，
那就是“幽門螺桿菌”
，在消化性潰瘍，特別是十二指腸潰瘍的發病中可能起著重要的作用，由於幽門螺桿菌是胃內唯一產生活性尿素酶的細菌。因而人們曾設想尿毒症患者的高尿素水平更可促進幽門螺桿菌所造成的胃黏膜炎症及潰瘍的形成。
●
消化性潰瘍
即使是截止到目前，有關慢性腎衰竭患者出現消化性潰瘍的具體病因，也沒完全弄清楚，但主要還是從以下這幾個方面進行研究和探討；其一，幽門螺桿菌與尿毒症潰瘍病，這一點其實上面在進行解釋胃炎的內容中進行了描述，這只是其中一方面的因素；其二，高胃酸分泌 ，胃酸的存在是潰瘍發生的決定性因素；其三，激素誘發潰瘍病，這點我主要是針對於接受腎移植的患者來講，因為移植後為預防受體與供體之間的排斥反應，就需要應用大量的糖皮質激素。從臨床上來觀察，激素用量越大，移植後潰瘍的發病率越高，這是由於激素的副反應所致，只能權衡利弊。
04
該怎麼應對尿毒症患者的胃腸道併發症呢
●其實我認為不論是反流性食管炎也好，胃炎也好，消化性潰瘍等等。首選檢查以
“胃鏡”最佳
，因為相對於
碳呼氣試驗
來講，個人認為還是胃鏡對診斷幽門螺旋桿菌感染
敏感性
高一些。
如果是功能性消化不良
，那可應用一些增強胃腸動力的藥物，如多潘立酮片、莫沙必利片均可。
●如果是考慮“胃酸”因素大
，則在醫師的指導下服用質子泵抑制劑，如奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等強效抑制胃酸。
在保護胃黏膜方面
，像小蘇打片、鋁碳酸鎂片均可。如果胃鏡後病理活檢提示胃炎，幽門螺桿菌感染，
那就需要規範的進行抗幽門螺桿菌治療，
不論是三聯療法還是四聯療法，
最終目的就是為徹底殺死幽門螺旋桿菌。
●在生活方面，慢性腎衰竭或者已經透析的患者也要注意，該怎麼保護好自己的胃，詳細可以諮詢專科醫生。舉個例子，像現在這個季節筍比較多，做法也是五花八門，如果有胃腸道功能異常的一定要慎之又慎，最好是不食用，同時要杜絕辛辣、刺激等食物，如果有飲酒、吸菸者一定要及時戒掉，
保持健康、合理的生活方式。
05
綜合總結
●筆者認為，現在關於胃腸道的這一併發症並未得到顯著的重視，透過本文對相關的病理、生理機制進行詳細的闡述，當有納差、反酸等胃腸道症狀時應及時尋求醫生的幫助
，找出到底是哪種原因引起的不適，然後針對性的進行干預
。
作者寄語：
本文不構成醫學治療建議，也不具備醫療指導意見，
僅為健康科普所用。
筆者目前就職於二甲公立醫院腎內科，熟悉並掌握腎內科常見病、多發病的診治。業餘時間愛好進行健康科普，現在開始在百家號進行創作，一方面自己可以進行總結，另一方面可以幫助到大家。以後會定期更新腎內科以及其他內科系統的健康知識，
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