在第六屆紅房子論壇暨復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科論壇上，來自上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院的產科主任陳焱老師，為我們帶來了關於嚴重軟產道損傷防治的專題講解。

01. （複雜的）外陰、陰道裂傷

誘因：會陰水腫彈性減弱、感染、會陰過於狹小、胎頭娩出過快、恥骨弓過低、胎兒過大；

原因：粗暴的陰道檢查、產道機械性梗阻、陰道助產手術、急產、會陰組織彈性差；

部位：陰道兩側（上達陰道穹隆，深達直腸側）、會陰裂傷（肛門括約肌、肛管、直腸）；

處理：

適當麻醉便於暴露：區域性麻醉/全麻；

仔細軟產道探查：裂傷部位、深度，及時發現血腫及聯合損傷；

縫合：

按解剖層次修復縫合；

第一針要超過裂傷頂端 0。5 cm；

避免遺留死腔；

避免損傷膀胱、輸尿管及直腸；

裂傷累及子宮下段，必要時應經腹修補；

縫合後應常規檢查直腸確認；裂傷累及子宮下段，必要時應經腹修補；

基層無條件縫合的可紗布填塞後轉診。

02. 宮頸裂傷

1. 型別：

宮頸兩側或一側裂傷（常見）；

宮頸前唇、後唇、或多處裂傷（少見）；

宮頸呈環形或半環斷裂脫落（罕見）；

嚴重宮頸裂傷：向下延至陰道穹隆、向上延至子宮下段、累及子宮動脈或形成闊韌帶、後腹膜血腫。

2. 縫合：

向上達子宮頸裂口頂端上 0。5 cm，向下達宮頸口遊離緣上 0。5 cm；

如裂傷深達穹隆、闊韌帶和/內出血休克，開腹縫合。

03. 子宮破裂

1. 原因：

疤痕子宮、宮縮過強、機械性難產、陰道助產；

2. 處理：

先兆子宮破裂：應用強鎮靜劑後儘快剖宮產；

子宮破裂：糾正休克，預防感染，同時即刻剖腹探查；

3. 手術方案：

手術原則：簡單、迅速、迅速止血為目的；

修補手術：

子宮次全切除術：破裂口大或不整齊，且有感染可能；

子宮全切除術：破裂口延至宮頸口；

04. 產道血腫

1. 原因：

凝血障礙、分娩損傷、縫合止血不徹底、宮頸裂傷的延續；

2. 型別：

外陰陰道血腫、陰道旁和直腸旁血腫、闊韌帶血腫；

3. 早期診斷難：

陰道陰道旁、直腸旁血腫及闊韌帶血腫因深藏盆腔，若出血不多，血腫不大容易被忽視；

血腫往往在出現區域性或周圍臟器壓迫症狀、疼痛、低熱或原因不明的貧血，才被發現；

有時出血較快呈急性貧血，失血性休克表現才被診斷；

因此，早期診斷需要我們重視血腫高發因素、主訴和產後血壓心率的觀察。

05. 小結

重在預防

控制產道裂傷高危因素：會陰組織彈性評估、避免急產、積極處理產力過強，控制第二產程給予充分會陰擴張時間，加強宣教宮頸未開全避免屏氣用力；

控制醫源性損傷：因素會陰切開指徵及切開時機掌握不好，縫合時止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時發現，梗阻性難產、子宮疤痕發生子宮破裂出血；

重視子宮手術史的孕婦，警惕子宮破裂；

選擇適當計劃分娩方案，規範催產素應用；

重視產程的觀察、監護、處理，掌握側切時機。

軟產道損傷處理流程：

胎兒娩出後陰道持續性出新鮮血 仔細檢查軟產道，包括宮頸、陰道、會陰 準備：消毒，導尿，充足的備血，充分的麻醉 徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷 裂傷累及子宮下段；必要時應經腹修補 置引流管：皮片、負壓引流

會陰撕裂縫合要點：

Ⅰ 度/Ⅱ 度裂傷的縫合原則與會陰切開術後縫合；

會陰 Ill 度和 IV 度裂傷修補術應遵循以下原則：

良好的麻醉效果和照明設施；

確定斷裂的直腸粘膜的頂端，3-0 或 4-0 可吸收線間斷或連續縫合肛門直腸粘膜下層和肌層，不得穿透直腸粘膜而進入肛管內，以免腸接形成，連續縫合直至距肛門面板 0。5 cm 處；

艾力斯沿裂口達隱窩處，鉗夾肛門括約肌，兩斷端以 7 號絲線 「8」 字縫合或 「U」 字縫合；

術中手指在肛門內作指引；

術後肛查：直腸內有無縫線、漏洞、肛門收縮感；

累及子宮下段的裂傷，明智之舉是迅速急診開腹；

軟產道血腫應切開血腫清除積血，必要時皮片引流，陰道填塞壓迫；

子宮破裂一經診斷，積極剖腹探查修補裂口/切除子宮。

（以上根據陳焱老師發言整理）

策劃：mango

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