在臨床治療難治性抑鬱症（Treatment-Resistant Depression， TRD）時，患者的病情往往反覆無常。有些醫生認為患者已達到最佳療效，但我們應當更加積極地應對這些病例，採取更加嚴格及有效的方法治療患者，以下有 7 個增加療效的小貼士供臨床醫生使用。

1、儘早治療 TRD 的定義相當廣泛：完整服用兩個療程的抗抑鬱藥物治療失敗，其中每一個療程在最低有效劑量下持續 6 周。對藥物僅部分有效則計為治療失敗。抑鬱持續時間越長，治療就越困難。

2、排除雙相情感障礙 在某些人群中，我們可能過多地將病人診斷為雙相情感障礙，但在 TRD 中則不然。

經過精密測評後，約 40-60% 的 TRD 患者被診斷為雙相情感障礙。我們可使用雙相障礙結構化測試對 TRD 患者重新進行診斷，即使檢測出患者未患病，如果出現以下任一症狀，也可考慮在 TRD 中進行雙相特異性治療：（1）一級親屬有雙相情感障礙病史；（2）有抗抑鬱藥引起的躁狂、混合狀態或焦慮惡化史。

3、評估你的治療結果 有一種簡單、安全、低成本的技術可以使抑鬱症的緩解率翻倍——使用自我評定量表。

這是一項為期 6 個月的研究的結果，該研究將 120 名服用抗抑鬱藥的患者隨機分為常規測量監督組和臨床整體印象監督組。兩組患者使用相同的抗抑鬱藥物（帕羅西汀和米氮平），基於自我評定（QIDS-SR）和臨床醫生評定（HAM-D）量表的緩解率分別為 74% 對 29%，前者明顯更高。透過評定，這些醫生放棄起效緩慢藥物的可能性減少，並且在病情停滯時進行干預的可能性增大。 有位醫生不論患者是否患有 TRD，每次就診時都用 PHQ-9 來評估其情緒。隨著時間的推移，這些評估結果顯示了他本來會錯過的病情發展模式。患者也會錯過這些發展情況，因為抑鬱阻礙了他們回憶陽性事件的能力。

4、不要來回更換抗抑鬱藥

應該換藥還是增加劑量？在長期的爭論中，研究者越來越支援增加藥量。8 個對照試驗的 Meta 分析顯示，更換抗抑鬱藥並不比繼續服用原先藥物更有效。相比之下，一項關於增加劑量的 Meta 分析發現，增加劑量在 TRD 方面的表現優於安慰劑，約為 2：1。4。 但另一方面，個體對照試驗顯示，對於以下藥物——三環類抗抑鬱藥、MAOI 類藥物、文拉法辛和沃替西汀，更換藥物取得的療效更好。

5、使用循證治療 TRD 有自己的循證醫學基礎，大多數治療抑鬱症的有效方法對其無效。 根據一些大的 Meta 分析，療效增強劑包括鋰、甲狀腺增強劑和非典型抗精神病藥（主要是阿立哌唑、奎硫平和利培酮）。也有許多其他的藥物因其研究設計的侷限性或有失敗的試驗而未算作有效藥物（如奧氮平、卡利哌嗪、丁螺環酮、布瑞哌唑、安非他酮、三環類藥物、平妥洛爾、興奮劑、米氮平、普拉米索、齊拉西酮、L- 甲基葉酸等）。其中一些可以作為治療普通抑鬱症的增強劑，但不能專門用於 TRD。 經顱磁刺激（TMS）、電休克治療（ECT）和艾氯胺酮也屬於有效療法，在有效性上 ECT 最佳，尤其是對於抑鬱情緒和精神病性抑鬱症，但從副作用較小的角度則推薦 TMS。

6、心理治療和改變生活方式

患有 TRD 的病人往往經歷過失敗的心理治療，他們質疑談話治療的療效。只有少數療法通過了 TRD 的隨機對照試驗。比如一些更為積極的療法，患者在治療關係和課後行為變化方面都有影響。這些療法包括行為啟用、基於正念的 CBT、基於沉思的 CBT 和心理治療的認知行為分析系統（CBASP）。甚至有一項對照試驗支援心理動力學方法（需要大人數治療），但它是一種特別活躍的形式，稱為強化短期動態心理治療。 逃避和優柔寡斷是 TRD 的常態，所以我給病人兩個明確的選擇： 要麼開始心理治療，要麼基於研究證據改變生活方式。簡單的生活方式選擇包括快走、瑜伽、地中海飲食、有規律的起床時間、日常活動、光線療法、沉浸於自然 （如森林散步）、正念訓練的治療。

7、不要放棄

與病人一起進行合作治療是很重要的，但你必須小心不要讓抑鬱症的傳染性絕望情緒主導治療。情緒障礙是完全可以治療的，每個病人都應該期待完全康復。從阿米替林到齊拉西酮，治療抑鬱症的潛在有效療法有很多，此外還有許多針對 TRD 的藥物正在接受臨床試驗。

——《走出絕望：心理醫生教你擺脫抑鬱的折磨》