慢性病防控機制是一切防控工作開展的基石。本文選取了美國、德國、新加坡和芬蘭四個國家進行分析，美國和德國醫療水平處於世界前列，芬蘭率先建立以社群為基礎的慢性病防控模式，新加坡擁有比較完善的醫療服務體系，透過總結這四個國家的慢性病防控機制的特點，為進一步完善我國的慢性防控機制提供參考。
1、部分國家慢性病防控機制
1.1 美國
美國的衛生與公眾服務部主管衛生保健工作，透過制定慢性病防控政策以及長期、總體和全域性的規劃和戰略目標來指導防控工作的開展。隸屬衛生與公眾服務部的疾病控制中心，下設國家慢性病預防和健康促進中心，中心透過與醫院、社群衛生服務機構、教育機構、慈善基金會等其他機構合作，開展慢性病防控專案（如肺癌早期診斷專案），並對專案的實施進行評價和考核。美國作為一個聯邦制國家，除在中央設有防控的專門機構，各州、地區和縣都設有衛生署或衛生局，負責當地的慢性病防控工作。各州政府也可以建立本地區的慢性病防控體系，並制定相應的政策法規，為防控工作提供強有力的政策支援和法律保證。此外，各州在國家衛生資料中心和慢性病預防和健康促進中心的指導下建立起監測體系（如危險因素監測體系BRFSS），收集個體資料並在全國實現共享，為衛生機構開發慢性病干預措施提供資料支撐。
美國完善的社群衛生服務體系是慢性病防控機制中的重要一環，慢性病防控專案的開展大多是以社群為基礎，社群衛生服務中心透過調動社群資源，與醫院提供的慢性病治療服務形成互補。社群衛生服務機構為慢性病患者提供就診和轉診服務。長期護理機構為接受專業治療後需長期護理的慢性病患者提供理療和健康護理服務。
1.2 德國
德國聯邦衛生部負責協調、監督全國慢性病防控工作的開展、資訊收集以及政策制定。聯邦衛生研究所是德國的疾病預防控制機構，與中國的疾病預防與控制中心職能相似，在衛生部的監督指導下對慢性病的發展趨勢進行研究，並對各聯邦州的癌症患病率進行統計彙總，為慢性病防控工作的開展提供技術支援。德國十六個州具體的防控工作由各聯邦州分別進行，各州政府部門有權制定本州的防控政策並以立法的形式保障其實施。雖然德國的衛生體制高度分權，但透過立法有效協調了各部門的職責和利益。
社群在德國慢性病防控體系中佔據重要地位，社群衛生服務機構不僅提供預防保健服務，而且還提供慢性病診療服務。各社群機構之間透過相互配合來實現慢性病的預防和控制。慢性病社群門診服務主要由全科醫生診所負責；康復和護理機構為慢性病患者提供出院後的康復和護理服務；而慢性病的預防保健工作，如家庭保健和健康檢查等，由私人醫師、醫院和獨立的醫師協會共同負責。值得注意的是，全科醫生在德國有著特殊的地位，全科醫生對社群居民健康狀況掌握較為全面且患者依從性較好，從而有利於慢性病的早發現和早治療。現在全科醫學專業化的時間由3年增至5年，德國法律還規定開業醫生每月都必須接受醫學再教育，如研討會和培訓班，嚴格的醫學教育體系保證了德國全科醫生提供慢性病治療和預防服務的質量。
1.3 芬蘭
芬蘭重視利用法律規範人們的健康行為，慢性病立法工作由議會負責，制定防控政策則主要由社會事務和衛生部承擔。芬蘭同樣重視慢性病防控的科研工作，社會事務和衛生部設有慢性病預防部門，負責慢性病危險因素研究和監測等，發揮對防控工作提供技術服務的職能作用。各省、市、鎮衛生管理部門參與地區防控工作的管理與協調，同時指導和協助社群開展具體的慢性病防控專案。
在芬蘭，社群衛生服務機構擁有受過專門訓練的公共衛生護士和全科醫生，為社群居民提供專業、便捷的慢性病預防服務。社群慢性病防控工作透過危險因素監測、健康知識傳播、高危人群篩查和高血壓測量等多種方式開展慢性病防控專案。以20世紀70年代北卡羅來那省（以下簡稱“北卡”）的心血管疾病干預專案為例，北卡是芬蘭冠心病、心血管疾病的高發省，1972年在社會事務和衛生部的牽頭下成立了北卡專案組，在北卡省衛生廳、專案委員會、北卡專案研究基金會以及大學等機構的支援下，透過創造健康環境、採取行為干預、提供優質衛生服務等主要方式，有效遏制心血管疾病發病率的上升、降低疾病危險因素。專案開展期間，議會和衛生部制定和頒佈了一系列政策、法規，營造了有利於慢性病預防的健康環境。建立健康生活方式主要由各專案辦公室組織專案或活動來完成，如膽固醇專案、戒菸干預專案等。專案辦公室負責制定專案目標、培訓參與人員、協調專案活動，而具體專案和活動由社群成員參與完成。受過專門訓練的公共衛生護士負責提供優質的健康服務，其中健康教育是其主要內容。此外，國家公共衛生研究所對社群人群心血管疾病危險因素的暴露水平進行監測評估，並建立起全國範圍內的危險因素監測系統，目前該系統已成為芬蘭衛生資料的重要來源之一。
1.4 新加坡
新加坡衛生部主要負責制定國家慢性病防控政策、專案和計劃，以及協調醫院和社群衛生服務機構在防控慢性病方面的職能。政府還透過立法和監督執法的方式保障公民享有衛生保健服務。新加坡政府成立的健康促進局在社群內開展控煙等健康促進專案。
新加坡絕大部分的慢性病預防保健服務由社群衛生服務機構提供。18家綜合醫院和2400傢俬人醫生診所組成了初級衛生保健服務體系，為新加坡社群居民提供低成本的慢性病預防保健服務。其中私人機構提供的初級衛生保健服務佔總量的80%，而由政府透過公立綜合醫院提供的慢性病預防服務只佔20%。與美國、德國類似，新加坡在社群衛生服務機構與綜合、專科醫院之間也建立了嚴格的轉診制度，由社群醫院轉入綜合醫院的慢性病患者的醫療費用低於直接去綜合醫院接受慢性病治療的費用。
2、部分國家慢性病防控的經驗
2.1 自上而下、聯絡緊密的慢性病防控機構保障了防控機制的順利執行
從縱向上看，這四個國家慢性病防控機構的設定，都是由國家衛生行政機構領導統籌全國防控工作，包括制定防控總體規劃和政策等。政府設有專門的防控機構來接收上級防控單位的政策和指示，並指導具體工作的開展，同時進行監督與評估；處在防控基層的社群衛生服務機構，配合衛生部門各項防控專案及計劃的具體落實。各級機構間密切聯絡、通力合作，保障慢性病防控機制的有效執行。
2.2 透過立法手段確保慢性病防控政策的實施
無論是由中央政府制定慢性病防控政策的芬蘭和新加坡，還是由各聯邦州制定政策的美國和德國，都以立法的形式賦予慢病防控政策以法律效力，為其貫徹執行奠定了堅實的法律基礎。保障了這些國家的慢性病防控工作取得明顯成效。
2.3 社群逐漸成為慢性病防控工作的主體
這四個國家慢性病防控的實際工作是由中央下沉到基層。社群衛生服務體系在衛生部門領導以及各醫療機構、慢性病防控部門的配合下，承擔起慢性病專案開展、危險因素監測、相關健康知識傳播等多種職責。因此，完善的社群衛生服務是開展慢性病防控工作的基礎，隨著社群地位在慢性病防控工作中突顯，全科醫生也將發揮越來越大的作用，其專業化程序及培訓也應同步推進。
3、對完善我國慢性病防控機制的啟示
我國慢性病防控機制在機構設定和職能上與國外基本一致。在衛生行政部門的組織協調下，由疾病預防控制機構、基層醫療衛生機構、醫院及專業防治機構共同組成慢性病綜合防控網路。國家至縣級的各級衛生行政部門，統一指導全國防控工作的開展；疾控機構對防控工作予以考核評價。基層醫療衛生機構、醫院以及專業防控機構開展具體工作（圖1）。
圖1我國的慢性病防控機制
由於我國慢性病防控工作起步較晚，機制建設有待進一步完善。目前已制定的防控政策與實際工作需要仍有差距，同時缺乏相關法律法規保障政策的落實。各級衛生行政部門、疾病預防控制中心與基層醫療衛生機構之間緊密合作關係有待加強；基層醫療衛生機構並沒有充分發揮作用。因此，應借鑑上述國家的經驗，進一步完善我國的慢性病防控機制。
3.1 制定有力的慢性病防控政策是開展一切工作的前提
一套行之有效的執行機制離不開政策的支援與保障。世界衛生組織在預防和控制慢性病全球戰略行動計劃中提出“把防控慢性病納入到所有政府部門的政策中去”。慢性病的預防和控制是一項全國性任務，需要衛生部門聯合其他各部門出臺強有力的防控政策，為防控工作的開展提供良好的政策環境。各省市防控政策的制定應以國家政策為指導，並結合各地實際工作需要。未來在制訂一些重要的慢性病防控政策時，可以在衛生部門職權範圍內，以立法形式確保政策的落實，為慢性病防控工作的順利開展提供法律保障。
3.2 加強衛生體系內部各機構之間的協調與配合
慢性病防控工作的開展需要各個機構間相互協調與合作。目前我國還沒有形成一個有機協調的體系，各地的防控工作均是按照各自的防控需求分別進行，缺乏部門和機構間的溝通協作，缺少及時共享成果和資料的渠道。因此，在以後的機制建設中，應逐步完善從中央到地方的慢性病防控合作網路，加強各級衛生機構和部門之間的縱向與橫向聯絡，明確各機構在防控工作中的具體職責。建立起全國慢性病監測體系，實現在全國範圍內共享不同地區的資料，為慢性病防控措施的制定以及防控效果的評價提供科學的資料支援。
3.3 完善
以基層醫療衛生機構為基礎的防控體系
我國的基層醫療衛生機構包括城市社群衛生服務中心和衛生服務站、農村鄉鎮衛生院和村衛生室，這些機構作為防控機制建設中重要的一環，主要承擔著慢性病健康教育、健康管理、協同醫院開展慢性病篩查和諮詢服務以及出院慢性病患者的康復護理等多項職能。在未來的慢性病防控工作中政府應加大對基層醫療衛生機構政策支援和資金投入，同時建立起一支以全科醫生為主的基層慢性病防控隊伍，繼續為城鄉居民提供更專業、便捷的醫療衛生健康服務。
作者：安徽醫科大學 楊金俠 盛吉莉撰寫
編輯：醫管