題目

病例介紹

Q

75歲老年女性因胸部不適2小時就診於急診。自訴晚飯後看電視時胸部突然開始受壓。自以為“燒心”口服非處方抗酸劑，無緩解，不適加重而就醫。否認冠狀動脈病史或曾經有過類似的症狀。有糖尿病和血脂異常病史，分別服用羅格列酮和辛伐他汀。

她患有慢性關節炎，每日服用非甾體抗炎藥。心率140次/分。快速體格檢查未見異常。心電圖檢查見ECG103A，醫生診斷後獲得第二份心電圖（ECG103B）。

問題：心電圖103A有什麼異常？可能的診斷是什麼？醫生可能採取什麼措施？根據第二份心電圖（103B），其診斷是什麼？

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答案

診斷：

ECG103A

——窄QRS波，房室結折返性心動過速（AVNRT），電軸左偏，下後壁心肌梗死，心肌缺血型ST-T異常；

ECG103B

——正常竇性心律，單發室性早搏，陳舊下後壁心肌梗塞。

解析：

ECG103A——心律規整，心率140次/分。QRS波群時限正常（0。08秒），QT /QTc間期正常（280 / 430毫秒）。電軸左偏（I、II導聯QRS波正向，AVF導聯負向），但aVF導聯負向QRS波群是Q波（↑）形成的結果。III導聯也有Q波（↑↑）。根據II和III導聯Q波可以診斷下壁心肌梗死。此外，V1導聯高R波（↓）（R/S比值＞1或R波振幅大於7mm）；下壁心肌梗死時，這最有可能是後壁受累的結果。然而，還有一些原因可以引起V1導聯R波增高：

◆右心室肥大（通常由於電軸右偏和右心房肥大）；

◆Wolff-Parkinson‘s-White綜合徵患者（delta波引起的短PR間期和寬QRS波）；

◆肥厚型心肌病（室間隔肥厚突出的間隔Q波）和左室肥厚；

◆早移行（心臟逆鐘向轉位）；

◆杜氏肌營養不良（後側壁心肌梗死樣圖形）；

◆右位心（V1-6導聯反R波遞增，電軸右偏，I、aVL導聯負P波、T波，avR導聯正向P波、T波）；

◆導聯錯接（V1，V2，V3導聯）；

◆右胸導聯反R波遞增；

◆正常變異。

需要注意ST段壓低，尤其在V2導聯，還伴隨T波異常，這些特徵與心內膜下心肌缺血一致。QRS波群前後無P波。因此，這是無RP交界性心動過速。這種最常見的病因是房室結折返性心動過速（AVNRT）。

AVNRT的鑑別診斷，透過改變部分折返環的傳導性，可以達到診斷及治療的目的。物理刺激措施包括頸動脈竇按壓，Valsalva動作，壓迫眼球和臉面沉入水下（“潛水反射“）來增加迷走神經對房室結的作用，從而減慢（或完全阻斷）房室結傳導來阻斷折返環。包括腺苷、維拉帕米、β受體阻滯劑等藥物治療可能也有同樣作用。

ECG103B——基本心率維持在74次/分。雖然在肢體導聯和側胸導聯（V4-6）的QRS波振幅高，但QRS波與心電圖103A有相同的時限、形態和電軸。QT/QTc間期正常（400/440毫秒）。每個QRS波前均有P波（I、II、avF、V4-6導聯直立）PR間期恆定（0。20秒）。因此，這是正常的竇性節律。有兩個早而增寬的QRS波，之前無P波，是室性早搏。

在ECG103A中可見V1-3導聯ST段壓低和T波倒置，雖然患者有胸部不適，但心動過速時的心肌缺血癥狀考慮是由心率加快引起的。這些變化在ECG103B（基線心電圖）未曾見到。因存在陳舊性下後壁心肌梗死的證據，因此病人有冠狀動脈疾病導致心肌缺血的基礎。應當指出，對於ST-T異常，亦可以見於無冠心病患者在心動過速發作時，原因是與心肌快速除極-復極週期變化中細胞離子流紊亂有關。

譯文整理|白旭鵬

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