作者：謝威洋 楊旭明 河南科技大學第一附屬醫院
01
“律”——心律和節律
心房除極產生的Ｐ波是分析心律起源的主要依據。人體的正常心律，即竇性心律來自竇房結，心電圖上表現為Ｐ波在Ⅱ導聯直立、在aVR導聯倒置。節律是指心跳的規律性，表現在心電圖上則是指QRS波群的規律性，一般透過觀察Ⅱ導聯節律條圖來判斷節律是否勻齊。
臨床上，人們將起源於心房、房室交界區或心室的心律統稱為異位心律，根據其節律變化的特點，可分為不同的心律失常型別。例如：房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心律、房性早搏、房性心動過速、紊亂性房性心動過速、心房撲動和心房顫動等。
02
“率”——心率
心率通常代指心室率，正常心率範圍是60～100次/min，＞100次/min稱為心動過速，＜60次/min稱為心動過緩。心率有多種測算方法，如果節律相對規則，可採用300除以相鄰RR間期的中格數來計算。當節律不齊時，可計數10s（50箇中格）內的QRS波群數乘以6即得出每分鐘心率。
臨床上，竇性心動過速常見於運動、精神緊張、發熱、甲狀腺功能亢進、貧血、心肌炎、心力衰竭、藥物影響（如腎上腺素）及新生兒、兒童等。心動過緩可見於竇房結功能障礙、甲狀腺功能低下、老年人、運動員、藥物影響（如美託洛爾）等。
03
“
軸”——心
電軸
心電軸通常是指額面平均ＱRS波群電軸，國內多以目測法觀察Ⅰ、Ⅲ導聯ＱＲＳ波群主波方向來判別有無電軸偏移，判斷要點如下：
① Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群主波同時向上，電軸不偏；
② Ⅰ導聯向上、Ⅲ導聯向下，電軸左偏（“口對口，向左走”）；
③ Ⅰ導聯向下、Ⅲ導聯向上，電軸右偏（“尖對尖，向右偏”）。
臨床上，電軸左偏多見於左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滯、心室預激及肥胖、妊娠等情形。電軸右偏多見於右心室肥大、高側壁心肌梗死、心室預激、左後分支阻滯、肺氣腫、急性肺栓塞等病理情況，也可見於正常兒童、右位心及瘦長體型者。
04
“肌”——心肌缺血和心肌梗死
心電圖診斷心肌缺血、心肌梗死多以病理性Ｑ波、ST-T改變為依據。一般情況下，心肌缺血主要表現為ST段下斜型或水平型壓低≥0。05mV；心肌梗死的典型心電圖改變包括病理性Ｑ波、弓背型ＳＴ段抬高、高尖Ｔ波及冠狀Ｔ波。
推薦的閱圖順序如下：高側壁導聯（Ⅰ、aVL）→下壁導聯（Ⅱ、Ⅲ、aVF）→前間壁導聯（V1、V2）→前壁導聯（V3、V4）→側壁導聯（V5、V6）→右室導聯（V3R ～V5R）/後壁導聯（V7～V9）。
無論是心肌缺血還是心肌梗死，心電圖檢查都強調了多次描記、動態觀察及結合臨床資料的重要性。根據不同的心電圖表現，心肌梗死可分為四期。
① 超急性期：無病理性Ｑ波，有ST段抬高和/或Ｔ波高尖。
② 急性期：有病理性Ｑ波、ST段抬高，Ｔ波由直立逐漸轉為倒置。
③ 亞急性期/近期：有病理性Ｑ波，ST段降至等電位線，Ｔ波倒置由淺入深、再由深變淺。
④ 陳舊期：有病理性Ｑ波、ST段呈等電位線、Ｔ波或直立或低平或淺倒。
05
“房室”——房室肥大
房室肥大是心電圖分析中的一項重要內容，現就房室肥大的不同情況加以說明。
① 左心房肥大：Ⅱ導聯Ｐ波時限≥0。12s或呈雙峰切跡，或V1導聯有寬大負向的Ｐ波。
② 右心房肥大：Ⅱ導聯Ｐ波振幅≥0。25mV或＞1/2×Ｒ波振幅，或V1導聯正向Ｐ波振幅≥0。15mV。
③ 右心室肥大：V1導聯Ｒ波振幅≥1。0mV或R/S＞1或RV1+SV5≥1。2mV、電軸右偏。
④ 左心室肥大：V5/V6導聯Ｒ波振幅≥2。5mV或RV5+SV1≥4。0mV（男性）／3。5mV（女性）、ST-T改變＋電軸左偏。
臨床上，心房肥大以心房腔增大為主，心室肥大以心室肌肥厚為主。心室肌肥厚多導致心肌復極異常，引起繼發性ST-T改變，一般不再診斷為心肌缺血。雖然心電圖診斷房室肥大的特異性很高（敏感性較差），但還需結合病史及心臟超聲等檢查結果才能確診。目前國際指南對心房肥大等相關術語進行了調整：心房肥大改稱為“心房異常”，房室傳導阻滯改稱為“房室阻滯”，振幅、電壓單位為ｍｍ，間期、時限單位為ms等。考慮國內的臨床實際，本文仍以傳統命名為準。
06
“傳導”——傳導阻滯
傳導阻滯可發生在心臟的任何部位，臨床上最常見於房室結和左右束支。傳導阻滯的判斷要點如下：
① 從Ⅱ導聯節律條圖上觀察有無房室阻滯；
② 在胸導聯上觀察V1、V5導聯形態，明確有無左、右束支阻滯；
③ 觀察肢體導聯形態，確定有無左前、左後分支阻滯。
一般地，將ＰＲ間期＞0。20s（Ｐ波後無QRS波群脫落）稱為一度房室阻滯；Ｐ波後部分QRS波群脫落則稱為二度房室阻滯；Ｐ波後QRS波群完全脫落則稱為三度房室阻滯（Ｐ波與QRS波群完全無關，QRS波群由交界區或心室異位起搏點產生）。
臨床上，右束支阻滯遠較左束支阻滯多見。右束支阻滯時，V1導聯QRS波群多呈rSR′型或Ｍ型；左束支阻滯時，V1導聯呈rS或QS型，V5導聯多呈頂端粗鈍的單Ｒ型。臨床上診斷分支阻滯時，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室預激等情況。
07
“波、段、期”
“波”是指Ｐ波、QRS波、Ｔ波和Ｕ波；“段”是指PR段和ST段；“期”是指PP間期、PR間期、RR間期和QT間期。閱圖時一般著重看以下幾項。
① ３個波：肢體導聯QRS波群有無低電壓，胸導聯Ｒ波遞增的情況，V3、V4導聯有無Ｕ波增高。
② ２個段：aVR導聯中PR段、ST段有無抬高或壓低。
③ １個期：QT間期有無延長。
臨床上，肢體導聯QRS波群低電壓多見於心包積液、嚴重的心肌瀰漫性病變、大範圍心肌梗死、胸壁水腫等。Ｒ波遞增不良多見於前間壁／前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滯、導聯位置過高等。
V1導聯高Ｒ波可見於右心室肥大、後壁心肌梗死、心室預激、右束支阻滯、逆鐘向轉位、右位心、導聯位置錯誤等。Ｕ波增高多提示低鉀血癥。aVR導聯PR段、ST段改變可提示急性心包炎、左主幹病變或嚴重的３支血管病變。從QRS波群起點至Ｔ波結束所測得的這段時間可稱為QT間期，目測時以QT間期≥1/2×RR間期為QT間期延長。
08
臨床示例
以上分別介紹了心電圖各判讀要點的具體內容和臨床說明，其目的不是講解具體的心電圖知識，而是幫助初學者將所學知識有序地運用於臨床實踐。下面透過一個具體病例來說明心電圖解讀要點——“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”的臨床運用。
患者男，64歲，主因“胸悶、胸痛2d，再發加重15h”入院，既往有高血壓病史一年。入院後多次複查心電圖（圖１），V2～V4導聯形態呈動態演變，符合急性前壁心肌梗死的診斷。心臟超聲：左心、右房增大，室間隔增厚，左室壁節段性運動異常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，左心功能降低，中度肺動脈高壓，心律失常。擇期行冠脈造影示３支血管嚴重病變，並於前降支置入支架兩枚。
圖１閱圖順序（“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”）
根據這句話———“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”對圖１作如下解讀：
（１）律：
Ｐ波在Ⅱ導聯直立、aVR導聯倒置，為竇性心律；節律不齊，有寬大畸形、形態及聯律間期不一致的提前出現的QRS波群，提示多源性室早的可能性較大。
（２）率：
心率略低於100次/min，約95次/min（300÷3。15≈95）。
（３）軸：
Ⅰ導聯主波向上、Ⅲ導聯主波向下，心電軸左偏（考慮左心室肥大所致）。
（４）肌：
下壁導聯無病理性Ｑ波，ST-T大致正常。V2～V4導聯有病理性Ｑ波，ST段抬高，Ｔ波正負雙向，考慮急性前壁心肌梗死。V5導聯Ｔ波淺倒，V6導聯ST段壓低、Ｔ波低平，Ⅰ導聯Ｔ波淺倒，aVL導聯Ｔ波倒置。
（５）房室：
Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯Ｐ波略寬，V1導聯Ｐ波以負向為主，考慮左房肥大；Ⅱ導聯Ｐ波振幅接近Ｒ波振幅的一半，Ⅲ、aVF導聯Ｐ波振幅＞1/2×Ｒ波振幅，考慮右房肥大。V5導聯電壓＞25ｍｍ、Ｔ波淺倒，V6導聯ST段壓低、Ｔ波低平，電軸左偏，考慮左心室肥大。
（６） 傳導：
Ⅱ 導聯節律條圖中PR 間期約0。21s，無QRS波脫落，提示一度房室阻滯。胸導聯V1、V5形態不支援左、右束支阻滯；肢體導聯圖形不支援分支阻滯。
（７）波段期：
肢體導聯中無低電壓。胸導聯V1、V2遞增較差（考慮與左心室肥大及前壁心肌梗死有關）。V3、V4導聯未見Ｕ波。aVR導聯PR段、ST段大致正常。QT間期無明顯延長。
基於上述心電圖異常表現並按照傳導系統的順序，對該患者做出如下臨床診斷：
① 竇性心律（95次/min）；
② 左、右心房肥大；
③ 一度房室阻滯；
④ 急性前壁心肌梗死；
⑤ 多源性室性早搏；
⑥ 左心室肥大。