本篇主要針對2021 KDIGO腎小球腎炎指南中的抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎、狼瘡性腎炎和抗GBM抗體腎小球腎炎進行相關中文編譯，由於2021 KDIGO腎小球腎炎指南涉及了10種疾病，因此按病種分篇進行釋出，以期給讀者較好的閱讀體驗，並方便查詢。
抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎
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診斷
ANCA相關性血管炎 （AAV）是導致急進性腎衰竭的最常見原因，其他重要原因是抗腎小球基底膜（GBM）抗體腎小球腎炎和狼瘡腎炎（LN）。評估出現急進性腎小球腎炎（RPGN）的病人的診斷策略見下圖（圖1）。
圖1 ANCA急進性腎小球腎炎患者的診斷策略
由於AAV的潛在嚴重性，如果患者的臨床表現與小血管炎相符，且髓過氧化物酶（MPO）或蛋白酶3（PR3）ANCA血清學陽性，在等待腎臟活檢的完成或報告以確診期間，應及早開始免疫抑制治療。如果懷疑RPGN患者伴有抗GBM抗體腎小球腎炎或狼瘡性腎炎，也應及早開始免疫抑制治療。腎臟活檢除確診疾病外，還可幫助判斷預後，是一項必要的輔助檢查。此外，在給予免疫抑制治療之前，必須儘可能確定地排除感染。
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治療
新發AAV的初始治療有所更新，包括用環磷醯胺/利妥昔單抗聯合糖皮質激素進行誘導治療。最近的試驗，如PEXIVAS試驗，證明傳統上用於AAV的大劑量糖皮質激素的減量是安全的。需要特別注意的是，對腎功能嚴重受損（血清肌酐>4 mg/dl［>354 mmol/l］）的患者而言，使用利妥昔單抗誘導治療的資料有限，儘管可以考慮環磷醯胺聯用利妥昔單抗，環磷醯胺仍然是首選的免疫抑制劑。為了幫助選擇使用環磷醯胺或利妥昔單抗，工作組提供了一些建議（表1）。對於疾病復發的患者，應重新誘導治療，首選利妥昔單抗，特別是當環磷醯胺累積劑量已經達到36克以上時，因為繼續使用環磷醯胺可能會增加惡性腫瘤的風險。
表1 ANCA血管炎患者首選藥物策略
在AAV的初始治療中爭議較大的一點是，血漿置換在出現嚴重腎衰竭和/或需要透析的病人中的作用。較早的研究表明有好處，但最近報道的PEXIVAS試驗並未顯示血漿置換可以延緩AAV患者出現腎衰竭或死亡，這些患者的eGFR
最後，由於AAV的治療伴隨著相當大的不良事件風險，治療無效性值得考慮。指南工作組建議，對於沒有腎外疾病表現的患者，如果3個月後仍有透析依賴，應停止免疫抑制治療。
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復發
AAV患者因疾病復發可能性高，特別是那些PR3-ANCA陽性的患者，故在誘導治療後，需要維持免疫抑制治療。最新的AAV維持治療建議包括利妥昔單抗或硫唑嘌呤加低劑量糖皮質激素，但工作組傾向於使用利妥昔單抗進行維持治療。
AAV患者維持免疫抑制治療的時間尚不明確。利妥昔單抗和硫唑嘌呤的使用時間至少為18個月，硫唑嘌呤最長使用時間為4年。因此，建議維持治療時間至少為18個月。
在AAV患者中，常規監測的血清學標誌物不能準確判斷疾病復發。治療後ANCA陽性持續存在、ANCA滴度上升、ANCA由陰性轉陽性，對未來疾病復發的預測作用都不大。因此，停止維持免疫抑制治療目前仍是一個臨床決策，而不是生物標誌物指導的決策。
最後，如果患者病情發展到需要長期的腎臟替代治療，應推遲腎臟移植，直到患者的臨床緩解期達到6個月。此外，持續ANCA陽性的患者不應推遲腎臟移植手術。
狼瘡性腎炎
由於近期已經成功的完成了幾個高質量新型療法的相關臨床試驗，但由於工作組無法取得這些試驗的最新資料與細節，因此狼瘡性腎炎的管理建議預計
在未來幾個月內會發生重大變化
。因此，本文不詳細介紹有關新療法的相關建議。目前的建議如下：
推薦系統性紅斑狼瘡（SLE）患者在沒有禁忌症的情況下使用抗瘧藥。抗瘧藥物通常耐受性良好，並可降低炎症，減少器官損傷。
鑑於系統性紅斑狼瘡的疾病性質和用於治療LN的療法的潛在不良反應，工作組指出，應考慮採用整體治療的方法來管理狼瘡性腎炎（表2）：
表2 狼瘡性腎炎的整體療法
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治療
考慮到狼瘡性腎炎的具體治療，人們越來越認識到，增殖型狼瘡性腎炎（III/IV級±V級）患者需要的免疫抑制治療可能比以前認為的要小，特別是在糖皮質激素的劑量方面。仍然推薦糖皮質激素與嗎替麥考酚酯或環磷醯胺聯用，推薦靜脈注射甲強龍來啟動治療，隨後使用較低劑量的口服潑尼松，並迅速減量。嗎替麥考酚酯的初始劑量沒有改變，但低劑量靜脈注射環磷醯胺已取代大劑量環磷醯胺和口服環磷醯胺成為給予烷基化藥物的首選方法。相反，對於組織學意義上（大量的新月體、腎小球毛細血管壞死）和/或臨床意義上（腎功能迅速惡化）重型增殖性狼瘡性腎炎患者，臨床醫生可能會選擇在前期使用更傳統的大劑量免疫抑制治療。這一建議和相關實踐要點為初始治療的個體化提供了足夠的自由度。
糖皮質激素、嗎替麥考酚酯和鈣調磷酸酶抑制劑的組合，即所謂的 “多靶點 ”方案，與單用環磷醯胺相比療效更好。多靶點方案尚未在不同的狼瘡人群中進行研究，故尚未推薦該方案作為一線治療，而是推薦其作為嗎替麥考酚酯和環磷醯胺的替代方案。
建議在完成增殖性LN的初始治療後，使用MPAA方案進行維持免疫抑制治療（圖2）。如圖所示，在對特定療法不耐受的情況下或出現其他特殊情況時，可以使用替代的長期療法，例如，懷孕期間不應使用MPAA，但可以使用硫唑嘌呤和鈣調磷酸酶抑制劑。
圖2 III級或IV級狼瘡性腎炎的維持治療
狼瘡性腎炎免疫抑制治療的療程尚未確定。免疫抑制治療的時間長短取決於狼瘡復發風險和免疫抑制劑引起的不良事件風險的權衡。
此外，狼瘡性腎炎新型療法所面臨的問題之一是界定對治療有意義的反應。常見定義基於臨床檢驗閾值和時間長度，這種定義更多的是出於控制試驗成本的需要，而不是出於病理生理學原因。重複活檢的研究表明，臨床反應和腎臟的組織學改善可能是不一致的。
以上問題可能隨著臨床試驗結果的細節的公佈，出現重大改變，
醫脈通將持續關注。
抗GBM抗體腎小球腎炎
抗GBM抗體腎小球腎炎的推薦療法與2012年的腎小球腎炎指南相比沒有變化。患者應接受糖皮質激素、環磷醯胺和血漿置換治療（1C級）。然而，在沒有肺出血的情況下，如果患者在發病時需要透析且其腎臟活檢顯示有100%的新月體或超過50%的腎小球硬化，考慮到這部分患者很難達到腎臟功能充分恢復至可以停止透析，這種強烈的免疫抑制方案的風險是難以準確估計的。由於抗GBM疾病可能進展迅速，如高度懷疑診斷，則應在腎臟活檢結果回示前儘早開始治療，甚至可以在治療開始後再進行活檢。因為抗GBM疾病很少復發，對於治療有反應並完全緩解的患者，不需要用免疫抑制劑進行維持治療。但是，如果患者的抗GBM抗體和ANCA均為陽性（多達30%），就應該像對待AAV患者一樣，給予維持免疫抑制治療。
研究者對抗GBM疾病還嘗試了其他療法，但這些療法主要是在病例報告或小規模、無對照的試驗中。例如，利妥昔單抗已經成功地用於對推薦方法未達到完全反應的患者。也有報道稱，在治療抗GBM疾病時，成功地用嗎替麥考酚酯代替了環磷醯胺。鑑於抗GBM 腎小球腎炎的罕見性及其嚴重性，新療法的進展有限是可以理解的。
參考文獻：
1。KidneyDisease： Improving Global Outcomes （KDIGO） Glomerular Diseases Work Group。KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of GlomerularDiseases。 Kidney Int。 2021 Oct；100（4S）：S1-S276。
2。RovinBH， Adler SG， Barratt J， et al。 Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases。 Kidney Int。 2021 Oct；100（4）：753-779。