繼發性痛經 7 年餘，月經量增多為既往 2 倍伴大量血塊。
曾行剖宮產和腹壁瘢痕子宮內膜異位症行手術治療。
臨床應該透過哪些手段精準診斷，並給予治療？
讓我們一起看看山東大學齊魯醫院
王立傑教授
帶來的這個病例！
病史資訊
基本資訊：
杜某，女，48 歲。
主訴：
繼發性痛經 7 年餘，月經量增多 1 年餘。
現病史：
患者既往月經不規律，14 歲 5～7 天 / 35～60 天，量中。7 年前無明顯誘因出現繼發性痛經，進行性加重，近 5 年需要口服非甾體抗炎藥止痛，偶有肛門墜脹、裡急後重，無尿頻尿急等不適，未規範治療。1 年餘前無明顯誘因出現月經量明顯增多，為既往月經量 2 倍，伴大量血塊，月經期淋漓不盡延長至 12 天，月經週期縮短至 24 天，痛經明顯加重，伴四肢乏力。經間期偶有下腹墜脹，少量陰道出血，淺咖色。2 月前行健康體檢，婦科超聲提示：子宮體積增大，形態飽滿，肌層回聲不均，宮腔內可見一低迴聲區，大小約 3。2 x 2。6 cm。血常規提示血紅蛋白 80 g/L。遂就診於我院。
既往史：
患者 19 年前行剖宮產，9 年前曾因腹壁瘢痕子宮內膜異位症行手術治療。
（上下滑動檢視）
診療過程
專科查體：
子宮增大如 3 月餘，輕壓痛，左附件區輕壓痛，宮骶韌帶可觸及痛性結節。
超聲檢查：
子宮前位，大小 10。6 x 7。6 x 7。5 cm，宮體增大，形態飽滿，宮壁回聲不均質，子宮前壁增厚，較厚處約 3。5 cm，瀰漫性回聲增強不均，範圍約 4。7 x 3。5 x 5。4 cm，向內緊貼內膜；上端內膜厚度 1。1 cm，回聲部分偏強不均，內見少量液性暗區，子宮後壁中下段探及範圍約 4。7 x 3。0 x 2。3 cm 低迴聲，邊界尚清，內回聲不均，明顯擠壓內膜，與宮腔關係密切（見圖 1）。
圖 1：術前超聲檢查
初步診斷：
考慮 1。 子宮腺肌病；2。 深部內異症；3。 貧血。
初步治療：
患者要求保留子宮，故給予口服鐵劑及止血藥對症治療，並給予戈舍瑞林 3。6 mg，皮下注射，間隔 28 天一次，共 2 個週期。
治療及轉歸：
複查血常規提示：血紅蛋白 111 g/L，婦科超聲提示：子宮前位，大小 9。1 x 7。0 x 4。9 cm，宮壁回聲增強不均質，前壁增厚，較厚處約 2。9 cm，回聲強弱不均，分佈範圍 4。5 x 4。3 x 2。9 cm，子宮後壁談及範圍約 3。7 x 3。0 x 2。1 cm 中低迴聲實性結節，部分凸入宮腔（＞ 50 %）。子宮下段前壁探及偏低迴聲，大小約 0。8 x 0。7 cm，邊界尚清。
修正診斷：
1。 子宮腺肌病；2。 深部內異症；3。 瘢痕子宮。
治療及轉歸
入院完善相關檢查，行宮腔鏡下子宮腺肌瘤電切術。
手術經過：
患者取截石位，常規消毒外陰陰道，鋪無菌單及孔巾。窺器窺開陰道見宮頸光滑，探子宮前位，宮腔深 8。0 cm，擴宮棒依次擴張宮頸至 10 號，接入宮腔鏡系統排淨管道內氣體，查見：宮腔右後壁可見一大小約 3。5 x 4。0 x 3。0 cm 肌核樣突起，與周圍組織分界不清，遂行宮腔鏡下子宮腺肌瘤電切術，術中給予縮宮素 20 IU 靜滴，切除組織送常規病理。術中出血約 20 ml。
術後病理：
（宮腔）腺肌瘤。
術後兩週：
給予戈舍瑞林 3。6 mg 皮下注射。
複查超聲提示：
子宮前位，大小 8。3 x 5。4 x 4。7 cm，形態略飽滿，宮壁回聲增強不均質，前壁增厚，較厚處約 2。7 cm，回聲強弱不均，分佈範圍 4。3 x 3。6 x 2。8cm，子宮前壁探及偏低迴聲，大小約 0。7 x 0。5 cm，邊界尚清。內膜輪廓欠清，厚約 0。4 cm（見圖 2）。
圖 2：術後 2 周複查超聲
術後六週：
再次給予戈舍瑞林 3。6 mg 皮下注射。
複查超聲提示：
子宮縮小至 7。2 x 5。7 x 4。7 cm，子宮前壁回聲強弱不均，分佈範圍 3。2 x 2。7 x 3。3 cm（見圖 3），遂宮內給予 LNG~IUS。戈舍瑞林治療期間一直給予補鈣治療。
圖 3：術後 6 周複查超聲
病例討論
透過該病例，王教授提出了內異症合併腺肌病診治的兩大要點。
1. 三合診的普及對於內異症診斷的重要性：
當今影像學診斷技術突飛猛進發展，但
依靠醫生手診的盆腔檢查仍然是內異症診斷的一種有效方法
。比較研究資料顯示，盆腔檢查發現的陽性結果對於內異症診斷具有較高的準確性［1］。該患者結合既往病史（剖宮產史、腹壁子宮內膜異位症史），再結合三合診觸及宮骶韌帶痛性結節，可考慮深部內異症診斷。
經驗豐富的專家行細緻精準的盆腔檢查能使患者以較少花費獲得病情診斷資訊的最大化。因此，為
提高內異症的早期識別率，三合診的普及著實具有重要意義
。
2. 內異症合併腺肌病的治療應該個體化：
根據患者年齡、有無生育需求、症狀的嚴重性、病變的範圍、患者意願、既往治療病史、對藥物的反應及藥物機制來進行選擇。
該病例中的患者已處於圍絕經期，無生育需求，深部內異症症狀不明顯僅觸痛陽性，臨床訴求主要在於痛經及不規則陰道出血導致的貧血，且患者要求保留子宮，所以將壓迫內膜的腺肌瘤切除 + 藥物長期管理不失為一種優選。
宮腔鏡電切術可以讓患者免於開腹，可以作為一種保守性治療手段。
在腺肌瘤切除術中要注意動態監護正常子宮肌層的完整性，防止切除過深［2］。該患者腺肌瘤大，宮腔鏡下切除手術風險大，不易切淨，手術時間長，所以術前給予 GnRH-a 抑制內異症病灶，同時改善貧血，可以增加手術安全性及患者耐受性。
而且子宮腺肌瘤無明顯包膜，與周圍組織缺乏清晰的界限，所以難以將病灶組織完全清除，殘餘病灶的存在會在體內激素的作用下繼續生長，所以術後需要藥物進行長期管理，可考慮給予 GnRH-a 序貫 LNG-IUS 治療，直至絕經，並定期複查監測。
要點回顧
該病例長期繼發性痛經，月經量增多，透過婦科及影像學檢查，結合病史診為深部內異症合併腺肌病。
婦科檢查對於內異症診斷十分重要，可提高內異症的早期識別率，需予以重視。
內異症合併腺肌病治療應個體化，該患者主訴痛經及不規則陰道出血導致的貧血，要求保留子宮，因此治療方案為將壓迫內膜的腺肌瘤切除 + 藥物長期管理。
若難以將內異症病灶組織完全清除，術後需用藥物進行長期管理，可考慮給予 GnRH-a 序貫 LNG-IUS 治療，直至絕經。
專家簡介
王立傑
主任醫師 教授 碩士研究生導師
2000 年獲醫學博士學位
2000 年～2003 年在北京協和醫院從事博士後研究工作
中國醫師協會子宮內膜異位症專業委員會委員
山東省醫學會顯微外科分會委員
山東省醫師協會子宮內膜異位症委員會副主任委員
山東省疼痛研究會婦產科專業委員會副主任委員
山東省研究性醫院協會子宮內膜異位症專委會副主委
山東省婦科生殖內分泌專科聯盟常務委員
山東省醫師協會宮腔鏡分會常務委員
山東省醫學會微創分會委員
（上下滑動檢視）
小調研：
內容策劃：餘慧娟
內容稽核：孫瑜
題圖來源：站酷海洛
參考文獻
［1］。 Bazot M，Lafont C，Rouzier R，et al。 Diagnostic accuracy of physical examination，transvaginal sonography，rectal endoscopic sonography，and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis［J］。Fertil Steril，2009，92：1825-1833。
［2］。 子宮腺肌病診治中國專家共識［J］。 中華婦產科雜誌，2020，06：376-383。
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審批編號 CN-86220
過期日期 2022-9-30