最近，一個同事說了一個病例，是一個事業單位的工程師，以前患有乙肝，經過治療控制得比較穩定，除了單位每年的體檢外，他自己還會有2-3次進行復查，做腹部彩超，按照醫囑防護得很到位，結果去年下半年的檢查中突然發現自己的肝臟上長了腫瘤，在堅持了三個多月後因為肝癌去世了，讓人很是吃驚。
人們都知道，肝癌發病原因之一就是乙肝或者丙肝的肝炎導致的，一般如果有這兩種疾病，患者都會進行定期的複查，希望能夠早期發現、早期治療，治療效果好，但仍然有患者儘管進行了定期的複查，但一發現肝癌卻十分嚴重，治療效果也不佳，這是怎麼一回事？
慢性肝炎患者定期複查為什麼還會患癌？
乙、丙肝等慢性肝炎患者需定期追蹤，一方面是為了掌握治療肝炎的時機，一方面如果發生肝癌也能早期發現、早期治療。針對有些患者的疑問：明明有定期複查，為什麼一發現肝癌就很嚴重？這並不是說定期複查沒有效果，而是出現這種情況，都是非常少的，可能是運氣問題，也跟患的肝癌型別有關。
肝癌按照腫瘤生長方式區分，有一種是結節型肝癌，邊緣清楚，通常為一個或兩個，腫瘤外圍已有包膜，生長時是慢慢膨脹長大，此種肝癌一般來說不容易轉移，且容易被超聲波檢查發現。還有一種是浸潤型肝癌，指的是肝癌腫瘤邊界不清楚，腫瘤容易侵入到血管，此種肝癌的超聲波影象和旁邊的肝硬化組織相似，因此超聲波檢查較難早期發現，但是CT檢查一般來說很容易辨識。還有一種是瀰漫型肝癌，指的是腫瘤密密麻麻很多個，散發在肝臟各處，可能是在一葉，或是左右兩葉都有，這種最為惡性，發現時常常來不及治療。
肝癌的病理分級和臨床分期
影響癌症患者預後的兩個最重要的因素為腫瘤的病理分級和臨床分期。
病理分級是指癌細胞在顯微鏡下的呈現，用專業的術語來說，就是癌細胞的分化程度，癌症的分級是病理醫生的工作；而臨床分期是指腫瘤的大小和在各器官的分佈狀況。
病理分級：肝癌細胞分化程度分4級
所謂分化就是癌細胞長得越像正常的細胞，分化越好，表示越像正常肝細胞，不容易出現增生和轉移，而分化較差的肝癌細胞，生長的速度會比較快，也容易出現快速轉移到其他部位的情況。肝癌的分級方式，依照細胞分化的程度從分化良好、中等分化、分化不良、未分化，共分4級。分化越不好，病人的預後就越差。
另外，瞭解分化情況跟檢查的工具和能力有關。肝癌最常用的檢查工具是血清的甲胎蛋白濃度。甲胎蛋白是胚胎肝細胞分泌的產物，當肝癌細胞分化良好時，就像正常肝細胞一樣，就不會分泌甲胎蛋白。當肝細胞分化中等，如第二級或第三級的肝癌，細胞會長得像胚胎肝細胞，這些肝癌就會分泌大量的甲胎蛋白，在臨床上較容易檢查出來。分化很差（未分化）的肝癌，癌細胞就不像胚胎肝細胞，而是像更原始的細胞，所以也失去分泌甲胎蛋白的能力。這類腫瘤不僅生長快速，且臨床上不易早期發現。
所以，目前臨床上覆查不是隻靠一種工具，而是肝功能、甲胎蛋白、腹部彩超，必要的話需要進行CT檢查，這幾項缺一不可。
臨床分期：比病理分級重要
肝癌的病理分級可用來解釋一些肝癌的現象，但臨床上肝癌的分期會比分級更重要，因為分級是判斷細胞好壞，而分期則代表癌細胞有沒有四處傳播，且與選擇哪種治療方式有關。肝癌常用的臨床分期有以下兩種系統：
1、TNM分期
癌症的分期有一種是依照腫瘤的侵犯程度及腫瘤生物性的惡性度的預後因素所發展出的TNM系統，一般以腫瘤大小、對血管的侵犯程度、是否侵犯到淋巴結與是否有遠端轉移來當作分期的指標。但對肝癌來說，肝內轉移的比例高於肝外轉移，分期方式會與其他器官的癌症不太一樣。
會影響肝癌分期的因素，最重要的有兩個，一為腫瘤數量、另一為是否有血管的侵犯。雖然多數肝癌患者只會有一個腫瘤，但也有兩、三個，甚至多到難以計算的案例，這就是所謂的瀰漫性肝癌，不過並不多見。
會出現兩個以上的腫瘤，有兩種可能性，一種是因肝內轉移所產生、另一種則是腫瘤是各自獨立的。雖然兩者狀況理論上是不同的，但在實際操作上，比較難區分究竟是肝內轉移還是各自獨立的多個腫瘤，加上對治療方式也沒有影響，所以實際操作上也不太需要專門區分。
另外，肝癌與其他部位癌症還有一點不同，肝癌轉移是以血管侵犯為主，而其他癌症則多以淋巴侵犯較多。如乳癌、肺癌等屬於上皮癌，多半是淋巴管侵犯。肝癌的血管侵犯還可分大血管侵犯和小血管侵犯，前者可透過影像學檢檢視到，後者通常要做病理分析才看得到。如果肝癌有血管侵犯，通常屬於晚期，預後也較差。
2、BCLC分期（巴塞羅那分期）
另一種目前比較常用的肝癌分期模式，是依照1999年在西班牙巴塞羅那提出的BCLC分期模式，其中包含了肝硬化Child-Turcotte-Pugh分級、腫瘤個數、腫瘤大小、有無肝門靜脈栓塞，以及患者的整體情況來分期。區分為0、A、B、C、D期，給出不同的治療建議。
但臨床對於肝癌的治療，不會完全依照分期或分級來考察，而是判斷患者本身的情況，包括有無肝硬化、肝功能情形，以及腫瘤適不適合開刀來決定治療方針。
一般來說，只要是還能開刀切除或以區域性消融方式處理得肝癌，都屬於容易治療的，反之，肝癌若因各種因素無法開刀切除或以區域性消融方式處理，治療上就棘手很多。
定期複查仍是最佳預防方式
總結來說，乙肝或丙肝肝炎患者如果沒有定期複查，或是肝炎該治療時不治療，病情控制不好，患肝癌的風險就比較高。至於患的肝癌好與壞，則無法預知與控制。
定期複查雖然不能百分百早期發現肝癌，但實際上較不易早期發現的分化很差的肝癌在比例上是很少的（一般小於5%），所以絕大多數腫瘤都可以早期篩查出來。此外，如果沒有定期追蹤，患預後較差的肝癌的機率會更高。因為肝癌會不斷演化，隨著時間拉長，本來分化比較好的會變成比較差的，所以比較大（超過3釐米）的肝癌，分化通常比較差一點，因為比較大的腫瘤多半代表已經拖了一段時間才發現，也代表肝癌演化的時間比較長。如果是小顆的腫瘤，通常不會分化的太差。
肝癌的檢查以影像學為主，必要時才需要做病理
和其他腫瘤不同，肝細胞癌的診斷不一定要有病理證實。臨床上診斷肝細胞癌，影像學檢查已經很準確了。
肝臟的血液來源有二，一是門靜脈、一是肝動脈，從門靜脈進來的血液佔絕大多數，但若患肝細胞癌，癌細胞的血液多數是肝動脈供給的。所以由周邊靜脈打入顯影劑後，透過CT、核磁共振造影等檢查觀看影象，顯影劑會先由肝動脈進入肝臟，這時，典型的肝細胞癌會很快地顯影出來動脈相，之後很快地消失，而接受門靜脈供給血流的肝臟實質，會慢慢有顯影劑進來而變亮，凸顯已變暗之肝細胞癌靜脈相，臨床上這種典型的影像學表現即可用來診斷肝細胞癌。
但並非所有的肝細胞癌都有如此典型的影像學變化，例如在腫瘤還小時，或者當肝臟內纖維化嚴重時，肝動脈所佔的比例比較少，從影象上不易看到清楚的動脈相表現，這時就可能需要用肝穿刺，取得一些組織去做病理分析來確診。