SSRIs及SNRIs是臨床常用的抑鬱症一線治療藥物，但超過一半的患者無法在第一輪SSRIs或SNRIs治療後達到臨床治癒（remission）標準。

最佳化劑量及治療時長

後，如果療效仍然欠佳，可考慮換藥或聯用增效藥物。以下簡要盤點擁有循證學證據的換藥及增效策略。

需要指出的是，多藥聯用不僅會增加治療成本，還會升高藥物不良反應及藥物間相互作用的風險。因此，聯用增效藥物應動態權衡利弊，監測不良事件，以提高患者的淨獲益。

聯用第二代抗精神病藥

與聯用安慰劑相比，抗抑鬱藥聯用第二代抗精神病藥可以將臨床治癒率提高10%左右。阿立哌唑，依匹哌唑，奧氮平（僅與氟西汀聯用），以及喹硫平，均已獲得FDA批准用於增效抗抑鬱。

表1 FDA批准用於增效抗抑鬱的第二代抗精神病藥

用於增效抗抑鬱時，第二代抗精神病藥的起始劑量低於治療精神分裂症時。應注意此類藥物的代謝副作用及錐體外系反應（EPS）風險。

換用或聯用「非典型」抗抑鬱藥

包括SSRIs、SNRIs、TCAs、MAOIs之外的抗抑鬱藥，如安非他酮、米氮平、曲唑酮、維拉唑酮、伏硫西汀。

其中，安非他酮屬於DA及NE再攝取抑制劑，米氮平具有腎上腺素能α2受體拮抗效應，曲唑酮具有組胺及腎上腺素能α1受體親和力，維拉唑酮具有5-HT1A受體部分激動效應，伏硫西汀具有5-HT1A受體激動效應及5-HT3受體拮抗效應。

臨床可根據患者偏好、副作用、靶症狀換用或聯用上述藥物，如米氮平可用於改善患者的食慾及睡眠。

聯用鋰鹽

探討聯用鋰鹽增效抗抑鬱的隨機雙盲安慰劑對照研究很多。Meta分析顯示，抗抑鬱藥聯用鋰鹽（血鋰≥0。5 mEq/L）的患者治療有效的可能性為聯用安慰劑者的3倍以上。

聯用三碘甲狀腺原氨酸（T3）

STAR*D研究的第三階段包括T3增效治療；結果顯示，針對前兩個階段治療失敗的患者，T3增效治療的臨床治癒率為24。7%。該研究中，T3的平均劑量為45。2µg/d，平均治療時長為9周。

換用或聯用TCAs

更換抗抑鬱藥時可考慮TCAs；此類藥物對於共病疼痛的患者尤其有效。

表2 FDA批准的TCAs

TCAs與SSRIs聯用時可能發生藥物相互作用，造成TCAs血藥濃度升高；TCAs與5-HT能藥物聯用時，5-HT綜合徵的風險也可能升高。然而，對於難治性抑鬱患者而言，SSRIs聯用TCAs的治療方案或許是合理的。此外，TCAs對心血管系統的影響須加以注意，包括誘發心律失常。

一項meta分析比較了SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林）與TCAs（阿米替林、氯米帕明、地昔帕明、多塞平、丙米嗪、去甲替林）的療效，發現兩類藥物的抗抑鬱療效相當，但TCAs患者的脫落率更高。

聯用丁螺環酮

丁螺環酮常用於治療廣泛性焦慮障礙（GAD）。一項研究顯示，聯用丁螺環酮（平均劑量40。9mg/d）增效治療抑鬱症的臨床治癒率≥30%。

換用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）

由於耐受性不佳、藥物相互作用風險及飲食忌口等問題，MAOIs通常不應作為一線或早期抗抑鬱治療手段。一般而言，MAOIs不推薦與SSRIs、SNRIs、TCAs聯用，且通常需要洗脫期。

就療效而言，一項綜述發現，MAOIs治療早期難治性抑鬱患者的療效優於TCAs，但這一優勢隨著既往治療失敗次數的增加而下降。司來吉蘭有透皮貼劑劑型，且6mg劑型無需限制日常飲食。

聯用艾司氯胺酮（經鼻給藥）

艾司氯胺酮已獲FDA批准與抗抑鬱藥聯用治療難治性抑鬱，後者定義為至少2種抗抑鬱藥足量足療程治療失敗。每次接受艾司氯胺酮治療後，患者均需要在有資質的治療中心留觀至少2小時。目前，艾司氯胺酮的適應證已擴充套件至伴自殺觀念/行為的抑鬱症。

聯用興奮劑

開放標籤研究顯示，與抗抑鬱藥聯用時，苯丙胺、哌甲酯、莫達非尼均可有效改善抑鬱症狀。然而，FDA尚未批准任何一種興奮劑用於治療抑鬱；並且，此類藥物本身即有副作用，屬於存在濫用風險的管控物質，且並不一定適合所有患者。

第一輪抗抑鬱藥療效不佳怎麼辦？——解讀「MIDAS迴圈」| 專家視角

2021-04-02

信源：Gemma D。 Espejo。 Treating major depressive disorder after limited response to an initial agent。 Current Psychiatry。 2021 October；20（10）：51-53 | doi： 10。12788/cp。0178