導讀

2021年9月，美國胃腸病協會（AGA）釋出了肝硬化患者凝血障礙的管理指南。本指南旨在為肝硬化患者出血止血以及血栓形成的預防和治療相關的臨床問題提供指導建議。

2021 AGA臨床實踐指南：肝硬化患者凝血障礙的管理

本指南主要針對出血及血栓相關問題提供指導建議。

出血相關問題

1. 哪種針對出血風險評估的檢測方法對肝硬化患者最有益？

►肝硬化患者術前是否應進行粘彈性試驗（VET）？

建議：

對於接受常見胃腸道手術的穩定性肝硬化患者，AGA不推薦在手術前進行VET以預測出血風險。（無推薦，知識空白）

►術前是否應進行血小板計數（PLT）和凝血酶原時間/國際標準化比值（PT/INR）檢測，以預測手術相關出血？

建議：

對於接受常規胃腸手術［如穿刺術、胸腔穿刺術、靜脈曲張結紮術、結腸息肉切除術、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）和肝活檢］的穩定性肝硬化（已知基線凝血參數異常）患者，AGA建議不要進行廣泛的術前檢查，包括重複測量PT/INR或PLT計數。（條件性推薦，證據確定性極低）

2. 術前預防[即使用血液製品輸注或血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）]糾正凝血參數和/或PLT水平是否可降低肝硬化患者的出血風險？

►對於伴有血小板減少或PT/INR延長的肝硬化患者，是否應給予術前PLT和/或新鮮冷凍血漿（FFP）輸注以預防手術相關出血？

建議：

對於接受常規胃腸手術（如穿刺術、胸腔穿刺術、靜脈曲張結紮術、結腸息肉切除術、ERCP和肝活檢）的穩定性肝硬化患者，AGA不建議常規使用血液製品（如FFP或PLT）預防出血。（條件性推薦，證據確定性極低）

►對於伴有血小板減少的肝硬化患者，是否應給予術前TPO-RA以預防手術相關出血？

建議：

對於接受常規手術（尤其是“低風險”手術）的血小板減少和穩定性肝硬化患者，AGA不建議常規使用TPO-RA預防出血。（條件性推薦，證據確定性極低）

血栓相關問題

3. 肝硬化住院患者是否需要抗凝治療預防靜脈血栓栓塞（VTE）？

建議：

對於肝硬化住院患者以及其他方面符合VTE預防標準指南的患者，AGA建議使用標準抗凝預防而非無抗凝治療。（條件性推薦，證據確定性極低）

4. 肝硬化患者是否應進行門靜脈血栓形成（PVT）篩查？

建議：

對於肝硬化患者，AGA不建議常規篩查PVT。（條件性推薦，證據確定性極低）

5. 對於肝硬化患者PVT的治療，應進行哪些特定的抗凝治療（如果有）：低分子量肝素、直接作用口服抗凝劑（DOAC）或維生素K拮抗劑（VKA）？

建議：

對於肝硬化伴急性或亞急性非腫瘤性PVT患者，AGA建議使用抗凝治療而非無抗凝治療PVT。（條件性推薦，證據確定性極低）

6. 肝硬化伴房顫患者是否應接受抗凝治療？

建議：

對於有抗凝治療指徵的肝硬化伴房顫患者，AGA建議採用抗凝治療而非無抗凝治療。（條件性推薦，證據質量極低）

參考文獻：O‘Shea RS， Davitkov P， Ko CW， et al。 AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Coagulation Disorders in Patients With Cirrhosis［J］。 Gastroenterology。 2021 Sep 24：S0016-5085（21）03382-5。 doi： 10。1053/j。gastro。2021。08。015。