林琳1張永利2李士軍1肖曉光1劉爽
1
王楠1
1.大連醫科大學附屬一院檢驗科
2.大連醫科大學附屬第一醫院重症醫學科
前 言
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隱球菌病（Cryptococcosis）是新生隱球菌感染所致的全身感染性疾病，好發於細胞免疫力低下患者，例如AIDS，惡性腫瘤、糖尿病等。隱球菌廣泛存在於自然界，也可以存在於人體表、口腔或腸道中，臨床常引起中樞系統感染［1］。本文分享1例糖尿病患者由隱球菌引發血流感染併發隱球菌腦膜炎診療過程。
案例經過
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女患，60歲，2019年5月9日主訴“厭食10餘日，意識障礙7小時”由外院轉入住我院重症監護病房，由於當時測血糖高，意識不清，呼吸弱，血壓低，行氣管插管術，予血管活性藥物治療。
入院查體：體溫36℃，P76次/分，R21次/分，血壓115/72mmHg。發育正常，營養良好，昏迷狀態，被動體態，頸部略有抵抗，光反射略遲鈍，腦膜刺激徵陰性，平車入病房，查體欠合作。
實驗室檢查：血糖>30mmol/L，尿酮體3+，血氣pH 6。738，氧分壓418mmHg，二氧化碳分壓12。3mmHg，實際碳酸氫根1。6mmol/L，剩餘鹼-33。91。6mmol/L，血常規白細胞25。63×109/L，中性粒細胞比例85。4%。
初步診斷：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒並昏迷，感染性休克。
患者轉入時體溫正常，無咳嗽咳痰，但患者意識不清，於外院已予氣管插管，呼機械通氣治療，轉入我院後體溫升高，考慮存在肺部感染，留取痰培養、血培養，予頭孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑0。5Q12h抗感染治療，同時予胰島素泵入控制血糖，及時調整抗感染治療方案。
入院第2天，日間化驗回報：白細胞14。52×109/L，降鈣素原3。15ng/mL，1-3-β-D葡聚糖：159pg/mL，患者G試驗陽性，警惕真菌感染可能，如體溫仍高，必要時抗真菌治療。
入院第4天，患者持續呼吸機輔助通氣，夜間患者體溫升高到37。9℃，採血培養一次。
入院時（5月9日）採集患者痰培養回報為白色假絲酵母菌，藥敏結果為：氟康唑≤4ug/mL，伏立康唑≤0。06ug/mL，伊曲康唑≤0。125ug/mL5-氟胞嘧啶≤4ug/mL，兩性黴素B≤0。5ug/mL，入院時（5月9日）採集的血培養報警為真菌（見圖1）（報警時間51。03小時），分析可能因氣管插管導致呼吸道中白色假絲酵母菌入血，故給予氟康唑（首劑600mg）400mgQd，繼續監測病原學結果，根據肝腎功能情況及時調整用藥。
圖1 血培養塗片酵母樣菌（100×）
入院第5天，患者病情較前改善，呼之可睜眼，偶有示意。疼痛刺激後雙上肢及左下肢可活動，右下肢無明顯活動，左上肢肌力較右側減弱。持續呼吸機輔助通氣，病情未完全平穩，暫不適合CT檢查，可行腰椎穿刺術，進行腦脊液相關檢查，探查顱內情況。
腦脊液常規回報：外觀淡黃色透明，葡萄糖2。00mmol/L（2。5-4。5），蛋白定量>3。00g/L（0。12-0。60），氯107mmol/L（120-132），腦脊液塗片未查到隱球菌。
入院第7天，頭CT顯示（見圖2）：所見右側基底節區點低密度影，徑約0。6cm，提示右側基底節區腔隙性腦梗死。日間化驗回報：白細胞12。03×109/L，中性粒細胞比例74。34%，降鈣素原1。02ng/mL，較前下降，血培養白色假絲酵母藥敏回報對氟康唑敏感，患者目前體溫正常，提示抗感染有效，繼續目前治療。
圖2 頭部CT
入院第8天，今日血培養口頭回報為隱球菌（圖3）（報警時間88。6小時），藥敏結果待回報，目前已給予氟康唑抗真菌治療，體溫正常，治療有效，可繼續應用。
因血培養為隱球菌，既往有精神症狀，且5月13日腦脊液常規蛋白升高，糖降低，雖隱球菌塗片陰性，但仍不能除外顱內隱球菌感染可能，故再次行腰椎穿刺術，結果回報：腦脊液中查到隱球菌（圖4），血液及腦脊液莢膜多糖抗原測定均為陽性（圖5）。
結合患者曾有精神症狀，頸部略有抵抗，病程中左側上肢肌力較對稱減弱，右側下肢肌力明顯減弱，疼痛刺激無活動，予氟康唑治療後，左側上肢和右下肢肌力好轉，可自主活動，上述症狀不能以右側基底節區腔隙性腦梗死解釋，考慮存在隱球菌性腦膜炎。
圖3 鏡下隱球菌（革蘭染色100×）
圖4 隱球菌（墨汁染色40×）
圖5 隱球菌莢膜多糖抗原
入院第9日，血培養及腦脊液隱球菌藥敏結果：氟康唑≤4ug/mL，5-氟胞嘧啶≤4ug/mL，兩性黴素B≤0。5ug/mL（圖6），提示目前抗感染治療方案有效。患者問答合理，自主呼吸平穩，轉出重症監護病房繼續隱球菌治療。入院治療期間外周血白細胞，PCT，水平變化見圖7-8。
圖6 新生隱球菌藥敏報告單
圖7 入院治療期間外周血白細胞水平變化
圖8 入院治療期間PCT水平變化
臨床案例分析
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Part.0
1
治療隱球菌可以用棘白菌素類藥物嗎？
隱球菌對棘白菌素類藥物天然耐藥。目前，被臨床公認可用於治療隱球菌病的藥物為兩性黴素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑。熱病-桑福德抗微生物治療指南提到［2］，氟康唑治療隱球菌感染的腦膜炎和非腦膜炎的有效率為90%。隱球菌性腦膜炎特別強調早期治療，必要時可多途徑用藥，聯合用藥。藥量及療程要足夠，腦脊液正常後，須連續3次檢查無菌後，才可停藥。
Part.0
2
CT檢查右側基底節區低密度影，為何不能解釋為腦梗死？
血培養查到隱球菌，可以診斷為隱球菌感染引起的菌血症，雖然第一次的腦脊液未查到隱球菌，入院第5天腦脊液常規回報：外觀淡黃色透明，葡萄糖2。00mmol/L（2。5-4。5），蛋白定量>3。00g/L（0。12-0。60），氯107mmol/L（120-132），糖降低，蛋白增高，提示顱內感染的可能。
入院第8天，再次腰椎穿刺：腦脊液常規：葡萄糖2。00mmol/L，蛋白定量2。71g/L，氯115mmol/L，依舊提示存在顱內感染。同時腦脊液中查到隱球菌，隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性
結合患者曾有精神症狀，頸部略有抵抗，病程中左側上肢肌力較對稱減弱，右側下肢肌力明顯減弱，疼痛刺激無活動，予氟康唑抗真菌治療後，左側上肢及右側下肢肌力好轉，可自主活動，上述症狀不能以右側基底節區腔隙性腦梗死解釋，故考慮存在隱球菌性腦膜炎。
檢驗案例分析
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Part.0
1
我們實驗室哪些檢查能對隱球菌腦膜炎有所幫助呢？
首先最直觀的是腦脊液常規，隱球菌性腦膜炎壓力正常或增高；白細胞數正常或升高，可達（10-500）×106/L，蛋白升高，糖下降，通常低於2。2mmol/L，本案例首先可從腦脊液常規初見端倪。其次，隱球菌抗原試驗在腦脊液標本的敏感性及特異性均超過90%。再次，隱球菌培養及鑑定是隱球菌感染的“金標準”。
Part.0
2
G實驗“先陽後陰”，難道真菌血流感染真的消除了嗎？
1，3-β-D葡聚糖可特異性啟用鱟變形細胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗。可以診斷多種致病真菌感染：：念珠菌、麴黴菌、肺孢子菌、鐮刀菌、地黴、毛孢子菌等，但不能用於檢測隱球菌和接合菌感染，由於隱球菌具有厚壁胞膜，導致試驗假陰性。
本次案例初始階段，患者一過性白色假絲酵母引起血流感染，故1，3-β-D葡聚糖表現為升高，而後“真兇”隱球菌出現後，1，3-β-D葡聚糖反而為陰性，這是由於G試驗的侷限性導致的假陰性，故推薦進行隱球菌莢膜多糖抗原測定，進行有效補充。
知識拓展
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Part.0
1
為什麼糖尿病患者容易發生血流感染？
除了機體屏障功能完整性受到破壞之外，免疫力低下也是患者發生血流感染（BSI）的主要因素，糖尿病患者體內高血糖和高血漿滲透壓狀態使中性粒細胞和單核巨噬細胞功能受損，血管病變導致周圍組織供血減少、氧濃度降低，降低白細胞殺菌作用，故其感染髮展迅速。糖尿病患者血流感染一般繼發於尿路感染和呼吸道感染，其次為膽道和面板感染。
Part.0
2
為什麼隱球菌易侵犯中樞神經系統？
隱球菌侵犯中樞神經系統引起隱球菌性腦膜炎（cryptococcalmeningitis），是中樞神經系統最常見的真菌感染［3］。人體中樞神經系統的星形膠質細胞是構成血腦屏障、腦脊液-腦屏障的重要部分，可阻止隱球菌入腦實質，並能產生大量細胞因子和一氧化氮以抑制隱球菌生長。然而由於腦脊液中可能缺乏可溶性抗隱球菌抗體；同時，隱球菌可透過其莢膜多糖抑制吞噬細胞的作用，減少特異性T淋巴細胞的反應，從而逃逸宿主的免疫反應，因而造成感染［4］。
Part.0
3
為什麼血流感染的實驗室診斷方法包括血培養和快速檢測法？
兩種方法各有特點，可互為補充，以提高實驗室血流感染診斷能力［5］。血培養是血流感染病原學診斷的可靠標準，透過分離到的純培養菌落進行藥敏試驗可得到藥敏結果以指導臨床用藥，缺點是需2-5天，報告時間長。常見病原菌感染快速檢測法包括生物標誌物C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），病原菌細胞成分檢測如新型隱球菌莢膜多糖抗原、真菌1，3-β-D-葡聚糖等，檢測耗時短，缺點是無法得到病原生物的藥敏結果。
臨床案例總結
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該患者首次血培養及痰培養均查到白色假絲酵母菌，可考慮入院時行氣管插管術，可能呼吸道中真菌入血導致一過性血流感染。在明確該患者是由於隱球菌引起的血流感染後，繼續用氟康唑進行抗感染治療，效果良好。由於隱球菌腦膜炎起病隱匿，為明確病原菌，行兩次腰部穿刺術，進行腦脊液的相關實驗室檢查，最終腦脊液中查到隱球菌，解釋了曾患精神症狀，並且應用氟康唑後，肢體可自由活動的原因，明確診斷了1例由隱球菌引起的血流感染併發隱球菌腦膜炎。
檢驗案例總結
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新型隱球菌廣泛分佈於自然界，在鴿糞中大量存在，對人體而言，通常是條件致病菌。該患者腦脊液常規表現為糖明顯下降，且隱球菌莢膜多糖抗原陽性，應高度懷疑新型隱球菌腦膜炎。在第二次腰穿是患者腦脊液墨汁負染色陽性，該方法是診斷隱球菌腦膜炎最簡單的方法，繼而血培養及腦脊液均培養出隱球菌，這是診斷隱球菌感染的“金標準”，因而可以明確這是1例由隱球菌引起的血流感染併發隱球菌腦膜炎。
專家點評
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本案例是一例由隱球菌引起的菌血症合併隱球菌腦膜炎診療過程。隱球菌廣泛分佈於世界各地，鴿糞被認為是最重要的傳染源。本菌屬經呼吸道侵入人體，由肺經血行播散侵犯所有臟器組織，以侵犯中樞神經系統最為常見，約佔隱球菌感染的80%。隱球菌病好發於細胞免疫功能低下者，如AIDS，惡性腫瘤，糖尿病，器官移植等。近20年來，隱球菌的發病率不斷升高。
參考文獻
［1］Rajasingham R，Smith RM，Park BJ，et al。Global burden ofdisease of HIV-associated cryptococcal meningitis：anupdated analysis［J］。Lancet Infect Dis，2017，17（8）：873-881。
［2］王輝，任健康，王明貴。臨床微生物學檢驗【M】。北京：人民衛生出版社，2015。
［3］劉正印，王貴強，朱利平，等。隱球菌性腦膜炎診治專家共識［J］。中華內科雜誌，2018，57（5）：317-323。
［4］POPLINV，BOULWAREDR，BAHRNC。 Methods for rapiddiagnosis ofmeningitis etiology in adults［J］。Biomark Med，2020，14（6）：459-479。
END
說明：本文為原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮