在中國，肝癌是導致死亡的第二大癌症，幾乎每8個因癌症死亡病人中就有1個死於肝癌。而慢性乙型肝炎（慢性乙肝）是發生肝硬化，甚至演變為肝癌的主要病因之一。

在中國約2800萬慢性乙肝患者中，由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起肝硬化、肝癌的比例分別高達60%和80%。

2005年，我國第一部《慢乙肝防治指南》正式頒佈，至2019年，指南已更新至第四版。

時代的進步，科技的發展，推動指南不斷更新，其治療重點，也幾經更迭，從

保肝治療病原學治療病原學治療+保肝治療治療適應證擴大

。

解讀2019版中國慢乙肝防治指南

1、治療適應證擴大，精髓何在？

1）檢出病毒就要治療

在之前的指南里，檢出病毒，但病毒量未達到一定標準，不需要抗病毒治療。

2019新版指南

去除了病毒載量的下限

，檢出病毒後，結合ALT水平、家族史、年齡等情況綜合考慮進行治療。

當然，這裡強調的檢測病毒的方法是經國際公認的方法。國際公認的方法目前檢測下限可達20IU/mL，甚至更低，比如12IU/mL、10IU/mL。

2）檢不出病毒也要治療

表面抗原陽性，如果患者存在失代償性肝硬化、肝癌病史，即使用敏感的方法檢測HBV DNA呈陰性，也需要抗病毒治療。

這是因為，患者可能會出現乙肝病毒再啟用，而在肝癌、肝硬化的治療過程中，如果出現乙肝病毒再啟用，會直接威脅患者生命。

3）ALT升高要治療

在HBV DNA陽性的前提下，ALT超出正常值上限，需要治療。

4）ALT正常也要治療

如果患者存在影像學、組織學改變，需要治療；如果患者影像學、組織學並未改變，但年齡大於30歲，有肝硬化、肝癌家族史，也需要治療。

【抗病毒治療原則：一箇中心，兩個基本點】

一箇中心：最大限度地長期抑制HBV複製，對於部分適合條件的患者，應追求臨床治癒。

兩個基本點：藥物強效低耐藥；藥價低，藥品可及。

2、治療適應證擴大，意義在哪？

1）早期干預，防止慢性乙型肝炎進展至肝硬化、肝癌階段，挽救患者生命，改善患者生活質量。

2）控制好乙型肝炎，在公共衛生層面將對整個社會起到推動作用，有助於2030年消除病毒性肝炎目標的實現。

3）改善乙肝歧視，

減輕患者心理負擔

，傳遞正確的診療聲音。

治療or觀察？臨床往往需要考慮更多

首先需要讓患者瞭解的是，

抗病毒治療啟動的時機

，應該是客觀指標，而非症狀表現。

如果是一位HBV DNA陽性慢乙肝患者，轉氨酶升高，排除引起轉氨酶升高的其他原因後，就需要治療；

如果患者HBV DNA載量高，但肝功能正常，大三陽、年輕患者，可以密切觀察。

其次，臨床醫生需要和患者多溝通，這不僅可以瞭解患者的日常作息、飲食習慣、家族史等，也可以提高患者依從性。

慢性乙型肝炎臨床治癒

慢性乙型肝炎（慢乙肝）臨床治癒（亦稱功能性治癒）即完成有限療程治療後，血清HBsAg和HBV DNA持續檢測不到、HBeAg 陰轉、伴或不伴HBsAg血清學轉換，肝臟炎症緩解和組織病理學改善，終末期肝病發生率顯著降低。

是目前國內外最新慢乙肝防治指南推薦的理想治療目標。

下圖為慢乙肝臨床治癒路線圖：

DAA（如ETV/TDF）序貫聯合免疫調節劑（如PEG-IFN）治療過程中基於HBsAg 動態變化的慢乙肝臨床治癒路線

擬待解決的問題

1、評估免疫學和病毒學生物標誌物對治療起始、臨床治癒或治療失敗的預測價值。

2、需大樣本研究進一步驗證DAA藥物（如NA）和免疫調節劑（如PEG-IFN）的序貫/聯合治療路線圖。DAA藥物（如替諾福韋艾拉酚胺）與PEG-IFN等免疫調節劑聯合使用的療效及安全性有待進一步研究。

3、評估治療結束後HBsAg陰轉的持續應答率，探索預測停藥後持續應答的生物學標誌物。

4、開展長期隨訪研究評估聯合治療實現臨床治癒後肝細胞癌（HCC）和肝臟事件的發生風險及相關風險因素。

5、治癒慢乙肝任重道遠，迫切需要研發針對HBV生命週期靶點的新型DAA藥物或旨在重建機體抗HBV免疫應答的免疫調節劑。

END