子宮內膜癌是絕經後女性最高發的惡性腫瘤之一。
內膜癌最常見的症狀之一是不規則的陰道出血，約有 1% 至 14% 的絕經後伴陰道出血女性會被診斷為子宮內膜癌［1-4］。
對於絕經後有陰道出血癥狀的女性，經陰道的盆腔彩超常常是必做的檢查專案。
因此，美國婦產科醫師協會（ACOG）於 2018 年 5 月發表了《絕經後女性陰道出血使用經陰道盆腔超聲篩查子宮內膜癌的專家意見》（以下簡稱專家意見）［5］，目的在於為子宮內膜癌的篩查和臨床管理提供建議。
絕經後子宮內膜多厚高度懷疑內膜癌？
經陰道盆腔超聲常常是疑似子宮內膜癌患者的第一項檢查。
《專家意見》推薦：如果超聲提示子宮內膜厚度較薄，即小於或等於 4 毫米，經陰道盆腔超聲足以評估絕經後陰道出血女性子宮內膜癌患癌風險。這是因為國際上多項的研究都得出一致的結論：即4 毫米或以下的子宮內膜厚度對於排除子宮內膜癌的準確率超過 99%（見表格 1）。
表1 絕經後出血婦女子宮內膜厚度與癌變的關係
需要強調的是，雖然以 4 毫米的子宮內膜厚度為分界值具有極高的子宮內膜癌預測價值，但是子宮內膜薄也不能排除所有患內膜癌的可能性，尤其是 II 型子宮內膜癌，如子宮乳頭狀漿液性癌、粘液性癌、透明細胞癌。
因此，即使超聲結果提示子宮內膜薄，當患者出現反覆絕經後陰道出血或陰道出血癥狀持續，仍然需要進行內膜取樣，並進行相應的組織病理學評估。
哪些人群需要高度警惕子宮內膜癌？
對於無內膜癌高危因素，且陰道出血為首次出現的絕經後女性來說，經陰道超聲檢查是替代活檢子宮內膜的理想篩查手段，可作為絕經後陰道出血婦女首選的內膜癌風險評估方法。
但是，對於絕經後出現陰道出血，同時是子宮內膜癌高風險人群來說（子宮內膜癌的臨床危險因素，包括但不限於年齡大、肥胖、無對抗性孕激素的雌激素補充、婦科惡性腫瘤的家族史、合併 II 型糖尿病或既往診斷為多囊卵巢綜合症），應首選子宮內膜活檢，而不是經陰道盆腔超聲來篩查內膜癌風險。
可以使用一次性子宮內膜取樣管嗎？
鑑於一次性子宮內膜取樣管（圖1）操作起來更加簡便，有一次性子宮內膜取樣管的醫院可以使用它作為子宮內膜取樣工具。
但是，如果在門診利用一次性子宮內膜取樣管盲取的組織中沒有發現子宮內膜異常增生或惡性腫瘤，但患者仍然有持續或反覆的陰道出血，則需要進行診斷性刮宮或宮腔鏡的進一步檢查。
圖1 一次性子宮內膜採集管
超聲下如何測量內膜厚度？
使用超聲測量子宮內膜厚度時，應選取子宮內膜最厚的部分測量（圖2）。測量應該在垂直於其前後徑的縱向平面測量。此外，在測量子宮內膜厚度時，不應包括子宮內膜液。如果在檢測時候發現異常的子宮內膜，應進行子宮內膜組織取樣。
圖2 經陰道超聲下子宮內膜測量示意圖
某些患者子宮內膜可能很難測量，如肥胖、子宮肌瘤、子宮腺肌症或既往行子宮手術的患者。
對於這些人群來說，如果不能在超聲下觀測到薄而明顯的子宮內膜回聲，應該考慮行超聲下造影、門診宮腔鏡檢查或子宮內膜活檢。
取樣不足無法下病理診斷怎麼辦？
對絕經後女性來說，子宮內膜組織取樣太少導致結果不足以進行病理診斷是非常常見的情況。
對於進行子宮內膜活檢但組織不足以進行病理診斷的婦女，經陰道超聲盆腔檢查可以作為後續跟蹤篩查內膜癌的一種手段。
也就是說，如果絕經後陰道出血女性在子宮內膜活檢中提示樣本不足，若隨後的經陰道盆腔超聲檢查提示內膜回聲稀薄，且陰道出血癥狀已停止，則無需再進一步處理。
需要再次強調的是，由於罕見的子宮內膜癌（尤其是 II 型）可表現為子宮內膜厚度小於 3 毫米。因此，無論子宮內膜厚度如何，絕經後持續或反覆的陰道出血患者都應該進行子宮內膜病理組織學評估。
體檢時發現的大於 4 毫米的子宮內膜，如何處理？
需要說明的是，以上推薦意見的適用人群是絕經後有陰道出血癥狀的婦女，這些推薦意見不應該外推到沒有陰道出血的絕經後女性中。
如果絕經後女性偶然在體檢時候發現子宮內膜厚度大於 4 毫米，醫生應該根據患者的情況和風險因素進行個體化評估，如無特殊情況不需要進一步處理。
《專家意見》不推薦經陰道盆腔超聲檢查作為絕經後無陰道出血婦女的子宮內膜癌常規篩查工具。
總結
無持續或反覆陰道出血的情況下，絕經後女性 ≤ 4 mm 的子宮內膜厚度通常可以排除子宮內膜癌。
但無論子宮內膜厚度如何，絕經後持續或反覆的陰道出血患者都應該進行子宮內膜病理組織學評估。
不推薦經陰道盆腔超聲檢查作為絕經後無陰道出血婦女的子宮內膜癌常規篩查工具。
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本文整理自ACOG網站
編譯者：Qian
策劃：dongdong
題圖：站酷海洛
插圖：來源於文獻
參考文獻：
［1］ Smith-Bindman R， Kerlikowske K， Feldstein VA， Subak L， Scheidler J， Segal M， et al。 Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities。 JAMA 1998；280：1510–7。
［2］ Tabor A， Watt HC， Wald NJ。 Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding。 Obstet Gynecol 2002；99：663–70。
［3］ Gupta JK， Chien PF， Voit D， Clark TJ， Khan KS。 Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding： a meta-analysis。 Acta Obstet Gynecol Scand 2002；81： 799–816。
［4］ Smith-Bindman R， Weiss E， Feldstein V。 How thick is too thick？ When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding。 Ultrasound Obstet Gynecol 2004；24：558–65。
［5］ American College of Obstetricians and Gynecologists。 The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding。 ACOG Committee Opinion No。 734。 Obstet Gynecol。 2018；131（5）：e124-9。