CLTI是PAD最嚴重的表現形式，可引起嚴重不良結果，包括大截肢、心血管不良事件和死亡。然而目前CLTI分級對截肢風險的分層已經做到很細緻，但對踝下動脈閉塞所產生的影響卻知之甚少。MAC評分是一種臨床簡單實用的評估工具，其透過X線來評估踝下動脈鈣化嚴重程度，從而進一步評估CLTI患者的截肢風險。
——摘自文章章節
【Ref： Liu Iris H，Wu Bian，Krepkiy Viktoriya et al。 Pedal arterial calcification score is associated with risk of major amputation in chronic limb-threatening ischemia。［J］ 。J Vasc Surg， 2021 DOI：10。1016/j。jvs。2021。07。235】
組稿人評述
CLTI在全球範圍內已引起了嚴重的死亡率和致殘率，但目前仍缺乏對CLTI患者截肢風險的有效評估。本期血管資訊為大家帶來2021年7月29日發表於Journal of Vascular Surgery雜誌的一篇關於MAC評分系統對CLTI患者截肢風險預測的結果分析，與大家分享。
背景介紹
CLTI可引起嚴重後果，多數患者存在截肢風險。然而目前臨床中所使用的SVS-WIfI評分還是GLASS分級系統，並沒有對CLTI患者的截肢風險進行具體的量化評估。本研究目的就是評估MAC評分系統在預測CLTI患者截肢風險的應用，進一步驗證高MAC評分可成為CLTI患者截肢的獨立危險因素。
研究方法
本研究為單中心回顧性佇列研究，納入患者為因CLTI進行踝下動脈重建（開放+腔內）的患者。術前分別使用MAC評分、SVS-WIfI評分以及GLASS分級系統對入組患者進行分層評估，術後及出院後對患者進行密切隨訪收集資料並進行分析對比。
圖1為MAC評分標準：對患足進行雙角度X線檢查，足背動脈、足底動脈以及蹠骨動脈鈣化長度2cm以上為1分，以及拇趾動脈或非拇趾動脈鈣化大於1cm為1分。
研究結果
本研究共有250名患者入組，平均隨訪時間為759天（IQR 264-1541）。具體患者基本情況以及併發症相關資訊可見表1和圖2。研究中MAC評分細化可分為三個級別以利於分析和臨床應用：輕度（0-1分），中度（2-4分），重度（5分）。本研究中具體MAC評分結果分別為0（36%），1（5。2%），2（8。4%），3（14%），4（14%），5（21%），按照三分法可歸納為輕度（0-1分）42%，中度（2-4分）37%，重度（5分）21%。
表1：入組患者基本情況及MAC評分相關對比結果。
圖2：多元有序邏輯迴歸模型中展示高MAC評分相關因素的關係。
在隨訪過程中，截肢的發生率為20%（49/250），其中80%為膝下，20%為膝上，平均發生時間為77天（IQR 25-204）。高MAC評分患者更有可能發生截肢（p
圖3：K-M曲線展示不同MAC評分結果與截肢情況的對比分析。
表2：單變數分析顯示發生截肢風險的相關危險因素。
圖4：在Cox比例風險多元迴歸模型中，WIfI 4級和MAC評分與截肢風險呈獨立相關。
另外，在WIfI 3-4級的CLTI患者中（191/250，76%），MAC評分可對截肢風險進一步分層。在這個組群中， 20%（39/191）患者在平均隨訪81天（IQR 18-177）接受截肢。在此單變數分析中，截肢的相關風險因素分析如下圖，MAC評分是唯一的獨立風險因素。
圖5：K-M曲線以及Cox比例風險多元迴歸模型顯示在WIfI 3-4級的CLTI患者中MAC評分在截肢風險中的評估作用。
在糖尿病患者中（185/250，74%）同樣應用MAC評分對截肢風險進一步分層。24%（44/185）患者在平均隨訪84天（IQR 26-238）接受截肢。在此單變數分析中，截肢的相關風險因素分析如下圖，同樣，MAC評分仍是唯一的獨立風險因素。
圖6：K-M曲線以及Cox比例風險多元迴歸模型顯示在合併糖尿病的CLTI患者中MAC評分在截肢風險中的評估作用。
研究結論
MAC評分是一個簡單實用的工具，是評估CLTI患者截肢風險的有效獨立預測因素，它對CLTI分期系統中提供了新的臨床資料，而且對截肢風險預測方面已超越了SVS-WIfI分級系統。如果這個結果在其他研究中得到證實，MAC評分就可以作為目前的無創檢查、WIfI分級以及血管造影的補充，進一步指導每個CLTI患者疾病治療及護理過程。
一點討論
此研究結果顯示，MAC評分是評估CLTI患者截肢的獨立危險因素，而且在進一步對WIfI 3-4級以及糖尿病患者截肢風險分別進行單變數分析中，MAC評分提供了新的臨床資料以證實其有效性。重要的是，MAC評分為足部動脈鈣化的意義提供了新的臨床依據，進一步指導CLTI患者治療及護理過程中的決策制定。與MAC評分相比，WIfI分級系統是透過臨床症狀來評估截肢風險，其隨著時間變化而具有不確定性，忽略了在疾病發生過程中解剖結構的變化，因此具有一定的侷限性。MAC評分聚焦於足部血管鈣化情況進而分析潛在的長期病理生理過程，因此它所提供的資訊相較於WIfI分級系統或是更優。
另一方面，糖尿病可導致動脈中膜鈣化，致使糖尿病足潰瘍患者的不良結果風險增加。然而由於缺乏有效的量化工具，動脈鈣化的評估大多依靠個人主觀以及影像學檢查。在本研究中，MAC評分可對肢體末端動脈鈣化情況進行評估，使糖尿病與截肢風險之間的關聯消失，同時達到量化糖尿病足患者下肢缺血的真實程度。
然而本研究為單中心回顧性研究，選擇性偏倚可能會產生影響，今後尚需前瞻性研究來進一步驗證MAC評分的有效性。另一方面，MAC評分是透過X線檢查來評估踝下動脈鈣化程度，在檢查過程中有時由於足趾畸形、周圍異位軟組織鈣化或其他骨性結構的阻擋，導致血管鈣化的長度很難評估。因此在大多數情況下，有必要對亮度、對比度和放大倍數進行調整，以提高對血管鈣化的檢測和準確測量。
審校及組稿：復旦大學附屬上海市第五人民醫院血管外科 潘傑醫師
復旦大學附屬中山醫院血管外科 高斌醫師
編譯：復旦大學附屬上海市第五人民醫院血管外科 郝總醫師
編輯：血管資訊 Oliver