作為腫瘤內科醫生，如果你管床的一位腫瘤患者被評估為 VTE 高危（Padua 風險評分 ≥ 4 分）患者。
事實上，一項多中心、觀察性、橫斷面研究中，46。2%（709/1，535）的內科腫瘤患者被評估為 VTE 高危（Padua 風險評分 ≥ 4 分）患者，但僅 43 例（6。1%）患者接受了預防性抗凝治療［1］。那麼是臨床實踐中確實不需要進行抗凝干預，還是需要抗凝但臨床醫師對其預防意識比較薄弱呢？接下來，我們將透過對我國首個系統性探討住院患者 VTE 風險水平和預防現狀的多中心研究研究- DissolVE-2 研究及其亞組分析的深入解讀和大家一起探討這個問題～
DissolVE-2 研究：我國整體實施 VTE 預防的比例都明顯偏低
靜脈血栓栓塞症（VTE）主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PE），是住院患者的常見併發症和重要死亡原因。DissolVE-2 研究是目前國內評估住院患者 VTE 風險和預防實踐所進行的最大規模的多中心、觀察性研究［2］，旨在調查我國住院患者 VTE 高危因素，並評估 VTE 預防措施的實施情況。該研究納入 60 箇中心共計 13，609 例成人住院患者，依據 Padua/Caprini 評分量表分別對內 / 外科住院患者進行 VTE 風險評估。內科住院患者主要使用 Padua 評分：評分 < 4 分，低危；評分 ≥ 4 分，高危［1］。
研究結果顯示，
我國內科住院患者 36.6% 的患者處於高危組，63.4% 的患者處於低危組，內科住院患者 VTE 總體發生率為 0.3%。
與國際情況不同，我國內科患者的主要風險因素為急性感染和高齡。然而對於這部分患者，
接受任何形式的 VTE 預防的內科患者比例僅 10.3%，其中僅 6.0% 的患者接受指南推薦的預防
［2］
。
對比國際循證資料，在評估全球 VTE 風險和預防實踐所進行的最大規模的 ENDORSE 研究（不含中國）中，內科患者接受指南推薦的 VTE 預防率可達到 43%［3］。由此可見，我國目前整體實施 VTE 預防的比例明顯偏低。
DissoIVE-2 研究亞組分析：內科腫瘤住院患者 VTE 高危患者佔比較高但同樣防控不足
腫瘤患者是 VTE 的高發人群之一，腫瘤患者 VTE 的累積發生率為 1%～8%。
與非腫瘤患者相比，腫瘤患者的 VTE 風險升高 4～7 倍，
且呈逐年上升趨勢。所有首次發生 VTE 的患者中，20%～30% 與腫瘤相關［1］。
與外科腫瘤患者相比，內科腫瘤患者的 VTE 預防相對不足，
50％ 以上的外科腫瘤醫師會對腫瘤患者進行常規 VTE 預防，而不到 5％ 的內科腫瘤醫師對腫瘤患者進行 VTE 預防［1，4］。
為更好了解我國內科腫瘤住院患者 VTE 風險及防控情況，DissolVE-2 研究進一步分析了內科腫瘤亞組患者。內科腫瘤患者共計 1，535 例，根據 Padua 預測評分模型，該亞組中低危患者 826 例（53。8％），高危患者 709 例（46。2％）。
709 例高危患者中，666 例（93.9%）未接受任何 VTE 預防。
在接受了 VTE 預防的 43 例患者中，僅 3。9% 接受了恰當的 VTE 預防方式，1。6%（11 例）接受了恰當的 VTE 預防措施（按照 2012 ACCP 指南推薦的預防）。住院期間，所有患者 VTE 發生率為 0。6%。
而接受了恰當 VTE 預防方式和預防措施的患者中，無一例發生 VTE 事件
（表 1）［1］。
1，535 例內科腫瘤患者中，46 例死亡，其中 VTE 低危患者 3 例，高危患者 43 例。
11 例接受恰當 VTE 預防措施的高危患者中，無患者死亡
［1］
。
表 1。 內科腫瘤患者住院期間的 VTE 事件人群分佈
研究同時對臨床醫生比較關注的內科腫瘤患者 VTE 預防後的出血風險評估也做了進一步分析。根據 ACCP 指南第 9 版中的定義標準，將患者分為高風險組或低風險組（表 2）。
表 2。 出血風險評估標準
亞組研究得出，在 1，535 例患者內科腫瘤患者中，1，209 例（78。8%）為低出血風險患者，326 例（21。2%）為高出血風險患者，預防 VTE 後出血總髮生率為 3。6%，其中大出血 18 例。53 例患者的出血事件確定為與抗凝治療無關，2 例患者的出血原因不能確定。
在出血低風險患者中接受 VTE 預防後出血發生率僅為 3.6%，而出血高風險患者這個比率為 21.1%
（表 3）。
表 3。 1，535 例內科腫瘤患者不同出血風險人群中出血事件的分佈
我國腫瘤患者 VTE 防治指南：及時評估，規範管理
臨床上，VTE 是住院腫瘤患者的常見併發症，VTE 的發生可造成多方面不良影響，如增加住院死亡風險、VTE 復發風險高、需長期進行抗凝治療、大出血風險高、影響生活質量及增加醫療資源消耗等。因此臨床需重視及早評估及預防 VTE 風險［1］。
我國衛健委釋出的《2021 年國家醫療質量安全改進目標》第五條中也明確提出臨床應提高靜脈血栓栓塞規範預防率。
核心策略包括要求醫療機構進行院內 VTE 防治體系建設，成立由醫務、臨床科室、護理等部門組成的 VTE 管理團隊，完善 VTE 防治工作制度和機制，開展規範化 VTE 風險評估和出血風險評估等。此外，醫療機構內部也應加強 VTE 相關教育培訓工作，建立 VTE 質量監測及評價機制等，以提高 VTE 規範預防率［5］。
在無出血或其他禁忌證的情況下，活動性腫瘤伴急性內科疾病或行動不便的住院患者應進行藥物預防［1］。那麼對於腫瘤患者具體該如何預防 VTE 呢？我國腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南提出住院患者可參考如下流程進行預防［4］（圖 1）：
圖 1。 住院患者預防 VTE 的流程圖
總結
DissoIVE-2 研究及其亞組分析結果顯示，
我國住院患者 VTE 風險普遍較高，但 VTE 防控情況不容樂觀。尤其內科腫瘤住院患者，VTE 高危患者較多，而風險管理嚴重不足，亟需加強醫護人員及患者的 VTE 防控意識，規範 VTE 風險評估及處理流程，提高 VTE 防控臨床實施能力
［1］
。
內容策劃：楊茲
內容稽核：龍瑞瑾
題圖來源：站酷海洛
參考文獻：
［1］。 徐瑞華，王辰等。 內科腫瘤住院患者靜脈血栓栓塞症的風險與防控現狀［J］。 中華腫瘤雜誌，2021，10（43）：1100-1104。
［2］。 Zhai ZG， et al。 VTE Risk Profiles and Prophylaxis in Medical and Surgical Inpatients： The Identification of Chinese Hospitalized Patients‘ Risk Profile for Venous Thromboembolism （DissolVE-2）-A Cross-sectional Study［J］。 Chest。 2019 Jan；155（1）：114-122。
［3］。 Cohen AT， et al。 Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting （ENDORSE study）： a multinational cross-sectional study［J］。 Lancet。 2008 Feb 2；371（9610）：387-94。
［4］。 中國臨床腫瘤學會腫瘤與血栓專家委員會。 腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南（2019版）［J］。 中國腫瘤臨床，2019，46（13）：653-660。
［5］。 衛健委。 2021 年國家醫療質量安全改進目標說明。