感謝丁香園站友

@急診狼人

提供的優質病例。

曾記得國內一個比較出名的內分泌專家說，「我就沒見過高滲高血糖死人的」。

這句話影響我很大，此後在內分泌兩個月，確實一例都沒見到因為高滲高血糖死亡的患者。

當回到急診科，接診了很多例，也許是因為現在糖尿病患者都注意管理血糖了，很少見到因為糖尿病高滲高血糖死亡的，所以我也一直堅持認為，高滲高血糖狀態的患者只要注意，不會出現死亡。

一直到 3 天前的夜班，遇到了一位 20 歲的酮症酸中毒的患者，我才明白，高滲高血糖的兇險程度絕對不亞於膿毒血癥。「酮症酸中毒死亡率還是小於高滲高血糖的，可這一例也足夠讓我瑟瑟發抖。」現在彙報如下：

從接夜班開始講起……

監護室白班醫生交接班說「患者男，20 歲，既往胰腺炎入院治療，這次因為酮症酸中毒入院，前面已經補了 2500 mL 液體，我給又下了 1500 mL，晚上你再給測個血氣看看吧？」

「好的，那我 20：00 給測個血氣」。

20：00 第一張血氣

因為病房有搶救，我急急忙忙去了病房，在病房接手了一個患者，處理完，讓研究生去測了這個酮症酸中毒患者的第一張血氣，血氣如下：

圖源：作者提供

根據血氣，我能看到的：

PH 7。2，PCO₂ 18。9，HCO₃- 7。2，「代酸呼鹼代償，不用補充碳酸氫鈉」。

酮體過高「尿酮體 3+」，尿量過多導致的可能性大。

血鉀 3。62 mmol/L、血糖 7。9 mmol/L「患者低血鉀、低血糖」。

立即給予「 5%  葡萄糖 500 mL +  胰島素  8u +  氯化鉀  15 mL」給予胰島素欠一些，升高血糖，補充氯化鉀，防止低血鉀。

可能是由於我對酮症酸中毒的嚴重性，認識不足，沒有預測到此後的發展，可是我認為處理的，也說的過去！

當時心電監護，心率 110  次/分、呼吸 20  次/分、血壓 110/80 mmhg、血氧飽和度 100% 。

查體：嗜睡狀態，雙肺呼吸音清，未聞及明顯乾溼性囉音，心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。

當時感覺病人還好，我就慢悠悠的「回顧病史」。現在回憶起來，自己給自己挖了個大坑！

門診 11 點測過肝腎功，當時血糖 13。66 mmol/L、血鉀 3。88 mmol/L、血鈣 1。60 mmol/L、血鈉 134 mmol/L，肝功正常，凝血正常，心標及 BNP 正常，血氣 pH 6。9，  二氧化碳分壓測不出。

門診給予了碳酸氫鈉、大量葡萄糖注射液治療，導致了血鈉濃度的下降，但是門診的處理很優秀，患者的血糖低，可能與下級醫院處理後有關。

我看到的患者的狀態是經過下級醫院、急診留觀室、白班監護室醫生處理後的，液體總入量已達 4000 mL。

我看到的血氣，我認為還可以，不需要特殊的處理了。我就回了休息室。

接近晚 10 點護士反覆催我，要給這個病人置個深靜脈，因為液體進不去。

置股靜脈的時候，發現患者股靜脈膨脹的不是很好。

置管後我再次回到休息室。

凌晨 2:00 第二張血氣

凌晨 2 點護士一個電話，開啟了噩夢！

護士：「15 床，患者心率很快 140 多，快過來。」

立刻起床，到達監護室。

喊醒患者，患者自訴難受。

站在病床面前，心率飆升到 160，呼吸 30 次/分。

立即囑完善血氣檢查，深靜脈補充 5%  葡萄糖 500 mL +  氯化鉀 15 mL +  胰島素 8U、電解質 500 mL + 15 mL 氯化鉀、氯化鉀 30 mL +  鹽水 20 微量泵，三個管路同時進。

站在床邊，感覺患者的情況在加重。走出監護室，找患者家屬談話。

回到病房，看著患者，看著心電監護，和快速進入患者身體的液體。

三路全有鉀，每小時入鉀量肯定超了很多，現在導致患者心率快的原因和導致患者心跳驟停的原因一樣多。酸中毒、低鉀、低鈣、腦水腫，都足以要他命。

咋辦？

血氣檢查回來，顯示 pH 7。02，二氧化碳分壓 10。3，碳酸氫根 2。6，血鈉 127，  血糖 13。9，血鉀 3。2。

這！

到底什麼導致的患者竇性心動過速？

患者的血壓開始下降！

當時要決定很多！

是否補充碳酸氫鈉成了首要決定的！

在這種患者，補充碳酸氫鈉要慎重，如果補鹼，會加重腦水腫，具體機制是導致中樞反常性酸中毒，患者昏睡狀態可能也會加重，但不補充患者心率失常會要他的命。

我第一時間決定，兩個通路全開，立即快速補液，把血壓提起來。

患者年輕，確實身體好，配合著輸液，血壓立即升高到 140/80，也感謝我提前做了深靜脈。

那現在需要補充碳酸氫鈉嗎？

患者心率快，很有可能是因為酸中毒導致，補液後患者心率沒有下降，一直維持在 150 以上。

患者酸中毒的病因是酮體，讓我快速降低酮體不可能。患者實際碳酸氫根及二氧化碳分壓低，支援補充小蘇達，並且患者血鈉低，也支援補充。

但是會導致低鉀加重，我不管，必須補，不是他好，就是他走！

囑給予碳酸氫鈉 125 靜滴。

就站在患者面前，看著患者的心率隨著碳酸氫鈉的進入，患者心率降低下來！

靜滴完 125 mL，患者心率下降到 130。

圖源：作者提供

囑繼續靜滴碳酸氫鈉 125。

250 mL 碳酸氫鈉，我感覺靜滴了好漫長的時間，靜滴後患者心率穩定在 110 左右！

一直聽說酸中毒會引起心律失常，這是第一次。

面對這個情況，真的要犧牲一下中樞，並且要在補充足夠的鉀的條件下。

患者心率恢復到 110，接班時的心率，可能是由於補液量不足導致的！

就這樣吧，繼續補液，不會突然猝死了！

凌晨 5：00 第三張血氣

複測血氣

血鉀 3。2、PH 7。25，二氧化碳分壓 13。7，血鈣 1。04，血糖 14。9，碳酸氫根 5。9。

患者意識明顯轉清，我問「感覺怎麼樣？」

「感覺挺好！」

再次看時間，已經五點多。

搶救了接近 2。5 小時。

最後，護士彙報，患者補充了 4400 mL，出量 5500 mL，夜間補了這麼多，液體竟然還是負的，這！他有這麼多酮體需要排出！

立即給予繼續大量補液，補充高糖及胰島素。急診科的夜班，總是這麼的驚心動魄