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四川省蒼溪縣中醫醫院劉航醫師
內鏡所見：
循腔進鏡至回盲部。沿迴盲瓣進入迴腸遠端約15cm，所見迴腸遠端未見明顯異常。退鏡至距肛門約為48cm結腸可見一大小約0。6cm~0。8cm的息肉（活檢1塊）。
退鏡至距肛門緣約為32cm結腸區域性呈瘢痕樣改變，瘢痕表面粗糙、糜爛，瘢痕周圍未見明顯腫物及潰瘍。餘所見結腸黏膜光滑、完整且血管網清晰可見。直腸黏膜充血、略粗糙。
超聲內鏡示：
瘢痕處腸壁全層增厚，主要以腸壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為0。27cm，區域性似可見低迴聲佔位，瘢痕處腸壁的黏膜下層、固有肌層及漿膜清晰、連續、完整。
內鏡診斷：
結腸息肉外院切除術後1月餘
1。結腸瘢痕樣改變（距肛門緣約為32cm），警惕病變殘留，建議複習外院診療結果。
2。結腸息肉（性質待病理，距肛門約為48cm），建議擇期內鏡下切除。
超聲內鏡診斷：
結腸瘢痕樣改變（距肛門緣約為32cm），主要位於黏膜層，區域性似可見低迴聲佔位，警惕病變殘留，建議複習外院診療結果。
心得體會：
臨床上所說的息肉，通常是指黏膜隆起性病變。腸息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩大類，其中腫瘤性息肉主要指腺瘤性息肉，包括鋸齒狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤和腺瘤綜合徵。
本例患者在外院行息肉切除術後，我院複查發現病變瘢痕處，黏膜表面粗糙、糜爛，繼我院病理示高級別瘤變。
因此，此病例提醒我們鑑別癌與非癌的重要性，癌和息肉相比，可見表面黏膜或隆起形態不規則，向臨近黏膜緩慢蔓延等不同表現，不過小的癌鑑別診斷困難，這種情況下NBI放大觀察有診斷價值，應用這種方法觀察微細血管結構和微細黏膜結構，進行癌和非癌鑑別。
另外結合靛胭脂染色、結晶紫染色、醋酸染色，能更好地觀察病變表面微結構，有助於鑑別息肉性質。
內鏡所見：
距門齒約為30~36cm3-8點位、37cm9-10點位、38cm11-1點位食管可見3處淺表平坦型病變，病變表面黏膜粗糙、覆以白斑，NBI+放大示IPCL分型為B1型，病變處碘染色不著色、區域性粉紅徵陽性，病變處食管壁活動度好。
碘染色後呈虎皮樣改變，以距門齒約為34cm8-10點位、39cm3-6點位為著。食管胃交界線距門齒約為40cm。賁門可見一淺表隆起型病變（距門齒約為40~43cm），病變表面黏膜充血、粗糙、糜爛，NBI+放大示分界線不規則表面微結構。病變周圍賁門至胃底黏膜充血、水腫、粗糙、糜爛。
超聲內鏡檢查示：
病變處食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為1。2mm，病變處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜層清晰、連續、完整。病變處食管周圍未見明顯腫大的淋巴結。
賁門病變處胃壁增厚，主要以胃壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為4。9mm，部分層次與黏膜下層關係密切，病變處胃壁的固有肌層及漿膜清晰、連續、完整。病變處胃壁周圍未見明顯腫大的淋巴結。
內鏡診斷：
1。賁門淺表隆起型病變（性質待病理，距門齒約為40~43cm），考慮為早期賁門癌，建議本院超聲內鏡檢查。
2。病變周圍賁門至胃底黏膜粗糙、糜爛（性質待病理），警惕病變累及。
3。食管淺表平坦型病變（性質待病理，距門齒約為30~36cm、37cm、38cm），考慮為早期食管癌或癌前病變，建議本院超聲內鏡檢查及內鏡下治療。
4。餘食管碘染色呈虎皮樣改變（性質待病理）。
5。慢性萎縮性胃炎（性質待病理），以胃體及胃竇為著。
超聲內鏡診斷：
1。賁門淺表隆起型病變（距門齒約為40~43cm），考慮為早期賁門癌，病變主要位於黏膜層，部分層次與黏膜下層關係密切，建議行內鏡下治療。
2。食管淺表平坦型病變（距門齒約為30~36cm、37cm、38cm），考慮為早期食管癌或癌前病變，病變主要位於食管的黏膜層，建議行內鏡下治療。
心得體會：
本例患者是食管及賁門兩處早期癌前病變，早期食管癌在內鏡下的表現。
我們都知道主要有：
1.黏膜色澤變化:
黏膜可出現紅區和白區， 紅區是邊界較清晰的紅色區域， 多表現為黏膜略微粗糙， 白區表現為邊界清晰、稍隆起的斑塊狀病灶， 無光澤；
2.黏膜和血管變化:
病變區域性黏膜出現增厚， 不再呈現為半透明狀， 導致黏膜下血管模糊， 不能透見，黏膜下出現血管網紊亂或血管阻斷；
3.形態學變化:
食管黏膜可出現糜爛、斑塊、粗糙、結節等改變， 以上三種表現為食管早癌的診斷提供了診斷依據。
早期賁門癌的白光內鏡表現並不具有明顯的特徵性，易與胃炎等良性病變的黏膜改變相混淆，需要特別注意對賁門與周圍黏膜表現不同區域的觀察（包括：色澤變化、黏膜粗糙或顆粒狀、區域性隆起或凹陷、黏膜糜爛、潰瘍或變形等），因此，內鏡下必須左右高位旋轉觀察賁門。
總之，在胃鏡檢查中應注意：
提高警惕， 不能只滿足發現 1個癌灶， 應仔細多方位觀察， 以防較小病灶被遮蓋或人為形成觀察盲區造成漏診 。
對淺隆起、糜爛、潰瘍等可疑病灶， 應多塊、多方位活檢，必要時採用色素或放大內鏡協助診斷。
總之，我們要認識本病和提高警惕， 從而規範操作，是進一步提高早癌診斷率，防止漏診的重要措施。
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貴州省赤水市人民醫院周璇醫師
胃鏡所見：
距門齒約35cm2-3點位可見一大小約為1。2cm×1。0cm的息肉樣病變，病變表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大示IPCL扭曲、擴張，病變處碘染色區域性不著色（活檢一塊）。
食管胃交界線距門齒約為38cm，交界線黏膜充血、粗糙。賁門、胃底及胃體未見明顯異常，胃竇部黏膜充血、粗糙，幽門圓、持續開放。所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。
胃鏡診斷：
1。食管息肉樣病變（性質待病理，距門齒約為35cm），考慮為食管乳頭狀瘤，建議本院超聲內鏡檢查及內鏡下治療；
2。反流性食管炎，建議對症治療。
超聲內鏡：
病變處食管壁可見一橫截面積為5。5mm×4。5mm的中等偏低迴聲佔位，病變主要位於食管壁的黏膜層，病變處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜清晰、連續、完整。病變處食管周圍未見明顯腫大的淋巴結。
超聲內鏡診斷：
食管息肉樣病變（距門齒約為35cm），考慮為食管乳頭狀瘤，病變主要位於食管的黏膜層，建議行內鏡下治療。
心得體會：
食管乳頭狀瘤（食管乳頭狀瘤）為鱗狀上皮的息肉樣良性腫瘤。發病率為0。01%～0。05%，男女均可發病。發病年齡多在中老年人。
常位於食管中下段。因乳頭狀瘤有惡變可能，因此應積極治療。腫瘤小可在內鏡下摘除或鐳射切除，腫瘤較大需經食管區域性切除。絕大多數病例透過內鏡下摘除治療，長期無復發。
內鏡黏膜下剝離術（ESD）是近年來出現的一項新的治療手段，也是臨床應用前景很好的技術，讓更多的早期消化道癌能夠在內鏡下一次性完全切除，免除了開腹手術的痛苦和器官的切除。
ESD與剖腹手術及以往EMR等內鏡治療方法比較，具有四方面優勢：1。創傷小；2。患者可接受多個部位多次治療；3。使醫生獲得完整的組織病理標本以供分析；4。對於面積較大且形態不規則或合併潰瘍、瘢痕的腫瘤進行96%以上的切除率，以減小復發機率。
胃鏡所見：
食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒約為38cm，賁門未見明顯異常。胃底可見一大小約為1。0cm×0。8cm的息肉樣病變，NBI+放大示病變可見不規則表面微結構及不規則表面微血管。胃體未見明顯異常，胃竇部黏膜略粗糙，幽門圓、持續開放。所見十二指腸未見明顯異常。
胃鏡診斷：
胃底息肉樣病變，考慮為早期癌，建議內鏡下治療。
超聲胃鏡檢查所見：
病變處胃壁內可見一大小約10。7mm×5。0mm中等偏高回聲佔位，病變主要來源於胃壁的黏膜層，病變處胃壁的黏膜下層、固有肌層及外膜清晰、連續、完整。病變周圍未見明顯腫大淋巴結。
超聲內鏡診斷：
胃底息肉樣病變，病變主要位於胃壁的黏膜層，建議行內鏡下治療。
心得體會：
該患者經病理活檢提示黏膜內癌。胃腸道黏膜腺上皮的原位癌難得發現，通常檢見的早期惡性病變為黏膜內癌，即在黏膜層內呈現顯著異型的細胞並排列成異型腺管，已突破基膜可見共壁結構和出芽浸潤；黏膜內的這種癌變灶可侵及但未侵破黏膜肌層，也稱為早期癌。在染色放大胃鏡及超聲胃鏡聯合檢查下，並經病理進一步證實。
隨著內鏡器械的不斷髮展，ESD已成為消化道早癌的首選治療方法。ESD術前確定病變深度、範圍很重要。可以透過普通胃鏡、放大胃鏡、染色胃鏡觀察病變的形態，透過超聲內鏡觀察病變的深度。
本例為胃底近賁門病變，應結合術前檢查確定病變標記範圍。胃角病變應從肛側開始切開，此處操作較困難，需要翻轉鏡身操作，術中可能出現靠近病變困難，需要控制胃內氣體量。
術中應注意保持良好的視野，及時處理術中出血，剝離時應結合重力，必要時應用牽引等輔助技術。
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江西省于都縣人民醫院範秤來醫師
內鏡所見：
食管未見明顯異常，食管胃交界線距門齒約為40cm，賁門及胃底未見明顯異常，距門齒約50cm胃體小彎側可見一息肉樣隆起，表面黏膜充血、粗糙、發紅（活檢1塊）；胃體竇交界大彎側可見一侷限性隆起，隆起寬基無活動性，隆起表面尚光滑、完整。胃竇部黏膜充血、粗糙，幽門充血、水腫，所見十二指腸未見明顯異常。
內鏡診斷：
1。胃體竇交界侷限性隆起，建議本院超聲內鏡檢查除外胃壁內佔位或壁外佔位；
2。胃體小彎息肉樣隆起（性質待病理）；
3。慢性非萎縮性胃炎，Hp陽性，建議治療後複查。
超聲內鏡所見：
胃體竇交界可見一侷限性隆起，隆起寬基無活動性，隆起表面黏膜尚光滑、完整。超聲內鏡檢查：隆起處胃壁可見一大小13。6cm×3。9mm的中回聲區域，病變回聲不均勻，病變邊界尚清楚，病變主要起源於黏膜下層，隆起處胃壁的其餘各層尚清晰、連續、完整。超聲探測範圍內未見明顯腫大淋巴結。
超聲內鏡診斷：
胃體竇交界侷限性隆起，隆起處胃壁內中等回聲區域，異位胰腺？建議密切隨診，定期複查。
心得體會：
本病例考慮為胃竇異位胰腺病變，超聲內鏡下表現為病變處不均勻的中回聲區域，邊界清楚，起源於黏膜下層的病灶，追問該患者病史，無明顯腹痛、腹脹、噁心、嘔吐，無反酸、噯氣、燒心，無消瘦等明顯消化道症狀，因常規胃鏡檢查發現病變。
首先我們需要明確異位胰腺的基本概念，異位胰腺又稱迷走胰腺，凡是在胰腺本身以外生長的，與正常胰腺不相連的零星胰腺組織，均稱為異位胰腺。異位胰腺病因尚不清楚。
臨床症狀不一，常見有梗阻型、消化道出血型、潰瘍型、腫瘤型、憩室型、隱匿型。內鏡下表現可清楚看見突入腔內的隆起性病變，或可見潰瘍，甚至異位胰腺的開口，活檢可能獲得病理學診斷，基於胰腺異位常埋於黏膜下，甚至更深層，故活檢較難取的異位胰腺組織，大部分診斷有待於術後的病理結果。
治療上，一般對於無症狀的胰腺異位可無須治療，有症狀的胰腺異位，特別是併發梗阻、潰瘍、出血、腫瘤時應予以手術切除，手術根據病變的層次結構及部位、大小，可選擇內鏡下ESD術或外科手術治療。
透過本病例的學習，在內鏡檢查發現胃竇部分黏膜隆起，表面光滑或凹陷，但色澤同周邊大致相仿時，需警惕異位胰腺，通常的做法大多數先行區域性黏膜活檢，但因活檢對於黏膜下病變多難以診斷，且可能出現誤診。
故進一步行超聲胃鏡檢查，判斷病變的層次結構及邊界，同時可以觀察隆起病變周圍及胃壁外情況，必要時可針對性再次活檢，故超聲胃鏡檢查對於黏膜隆起性病變具有不可替代的診斷價值。
內鏡所見（6-19）：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界線距門齒約40cm，賁門未見明顯異常，胃底可見散在瘢痕樣改變，疤痕表面黏膜充血、粗糙。
距門齒約為43~45cm胃體小彎側可見一潰瘍性病變，病變潰瘍底深且覆以白苔，潰瘍周圍黏膜粗糙、糜爛，區域性胃腔略僵硬，蠕動欠佳。
餘胃體至體竇交界大彎及前壁黏膜可見散在瘢痕樣改變，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，胃竇黏膜充血粗糙，幽門充血、粗糙，所見十二指腸未見明顯異常。
內鏡診斷：
胃瀰漫大B淋巴瘤6週期化療後1月餘：
1。胃體小彎側潰瘍性病變（距門齒約43~45cm），與2019-4-1我院胃鏡結果相比較，潰瘍較前加深，具體結合臨床；
2。胃底、胃體及胃竇交界散在疤痕樣改變，考慮為治療後改變，建議密切隨診，定期複查。
內鏡所見（8-16）：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界線距門齒約40cm，賁門未見明顯異常，胃底可見散在瘢痕樣改變，疤痕表面黏膜充血、粗糙。
距門齒約為43~45cm胃體小彎側區域性黏膜呈瘢痕樣改變，表面充血、粗糙、發紅，瘢痕處未見明顯腫物與潰瘍，餘胃底、胃體至體竇交界大彎及胃竇黏膜可見散在瘢痕樣，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，胃竇黏膜充血、粗糙，幽門充血、粗糙，所見十二指腸未見明顯異常。
內鏡診斷：
胃瀰漫大B淋巴瘤6週期化療後3月餘：
1。胃體小彎區域性黏膜呈瘢痕樣改變（距門齒約43~45cm），與2019-6-19我院胃鏡結果相比較，有所好轉，具體請結合臨床；
2。餘胃底、胃體及胃竇交界散在疤痕樣改變，考慮為治療後改變，同前相仿，建議密切隨診，定期複查。
心得體會：
這是一個診斷為瀰漫性大B細胞淋巴瘤的患者，患者為中年男性，約半年前因“腹痛、發熱”就診，行胃鏡檢查提示胃多發性潰瘍，病理及免疫組化證實為淋巴瘤，已行靜脈化療，化療1個月後複診，提示部分潰瘍有所加深，但大部分潰瘍已形成潰瘍瘢痕，效果理想，且經治療後，患者腹痛症狀已緩解，無明顯特殊不適，考慮治療效果較好。
淋巴瘤內鏡下表現通常為病變大，範圍廣，以胃體為主的多部位侵犯，表現為大的潰瘍，廣泛小結節或小息肉樣病變，可形成鵝卵石樣外觀。潰瘍型胃癌內鏡下多表現為潰瘍較大，直徑大於2。0cm，潰瘍基底汙穢、出血、不平，潰瘍邊緣不整，常有出血，周圍黏膜呈堤壩樣隆起，高低不平呈結節狀，顏色發灰、僵硬，較脆，與周圍黏膜分界清楚。
透過該病例的學習，讓我想到對於胃內多發潰瘍性病變，且邊界清楚，但臨床懷疑惡變的情況下，常規活檢當然極為重要，但活檢是否能獲得確切的診斷，對於病理水平較高的醫院來說，活檢位置及標本較好，診斷上可能較為容易，但是如果對於基層單位，單純活檢病理可能回報惡性病變，無法確定性質，此時需進一步行免疫組化以進一步明確診斷，因為進展期胃癌的治療與淋巴瘤存在極大的差異性，且預後也不盡相同。
作者：小早 來源：早診早治與健康
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