一
拔除導尿管前的膀胱功能訓練，即在拔管前間歇性地夾閉尿管，這一操作可追溯到1936年。當時的觀點認為在留置尿管期間，膀胱處於空虛狀態，無功能活動，間歇充盈膀胱可模仿膀胱的生理活動，喚醒膀胱功能，減少拔管後尿瀦留的發生。
隨著時間的推移，這一操作在臨床廣泛使用，操作細節進一步具體化，比如夾管3小時，開放5分鐘。但這一操作真的必要嗎？在1936年這一操作開始的時候，可能沒有大樣本的臨床研究資料，可能是某位醫護人員“想當然”的靈光一現。這真的可以減少尿瀦留的發生嗎？
二
我們來看看相關的研究資料：
一個研究來自骨科。骨折患者術後一般留置尿管3-4天。研究者在拔管前把這部分病人分成2組，分別夾閉尿管訓練膀胱和直接拔出尿管。結果顯示，兩組間需再次留置尿管的患者比例無差別。
神經內科的研究顯示，對於長期留置尿管30天以上的中風患者，拔管前是否進行尿管夾閉對患者的殘餘尿無影響。
婦科的研究顯示，是否進行膀胱訓練對於全子宮切除術患者的尿瀦留髮生率和再次置管率沒有影響。
因此，2014年中國《留置尿管護理指南》明確提出，拔管前無需夾閉導尿管。
當然，研究並未發現夾閉尿管的壞處。如果醫生或護士工作比較輕鬆，完全可以繼續這一操作，但我們並不推薦以這種方式刷存在感。
三
今天先從力學原理的角度來分析此問題！
關於膀胱逼尿肌的力學原理
膀胱從物理屬性上，和氣球有相同的原理，逼尿肌就和氣球一樣，其容受性舒張和縮復作用和氣球充氣、放氣的原理非常相似，但又有所不同。
相同之處在於，膀胱實現排尿，需要逼尿的力量突破放尿口（括約肌）的阻力閾值，實現排尿；氣球放氣，也是逼氣的力量，要突破氣球口的阻力閾值。
不同之處在於，膀胱無限擴張，還未到破裂程度逼尿力量就已經很弱了，突破不了阻力閾值從而出現尿瀦留；而氣球可以無限充氣，而出口壓力為零，隨著充氣量逐漸增加，氣球內壓力逐漸下降，直到氣球撐破。
在破裂的問題上，原理也是相同的，隨著膀胱無限充盈，膀胱壁受到的平均壓力其實是越來越弱的，而隨著壁越來越薄，最終無法承受靜水壓而破裂。
為什麼隨著膀胱不斷充盈，逼尿力量越來越弱？下面這張草圖可以解釋。
S：膀胱流出道橫截面積
P1：膀胱逼尿肌的壓強
P2：靜水壓壓強
F3：括約肌阻力
分析膀胱能不能排尿，關鍵在於分析流出道橫截面的受力，向外的力量△ F。
△ F=F1+F2-F3
F=P×S；
而無論膀胱如何充盈，流出道橫截面積S是不變的。
F1=P1×S ；
F2=P2×S。
靜水壓P2，無論膀胱內水量多少，都是恆定不變的，所以，P2=P2’，F2=F2’。
這樣，膀胱從充盈到空虛的過程，唯一持續變化的，只有P1。
P1的大小，和膀胱肌壁的厚度有關，膀胱越充盈，肌壁越薄，P1越小，P1越小，F1就越小。這一點和氣球放氣，以及吹氣球的原理是一樣的。
關於膀胱排尿的正反饋：
尿意的來源：
尿意的來源，來自括約肌受到的壓力。括約肌的壓力達到某個臨界點，就會有舒張意識，從而出現排尿反射，這時候就會有尿意。
任何壓力，刺激括約肌，均可產生尿意。包括，膀胱內的靜水壓、逼尿肌的壓力、尿液的重力作用、尿管球囊的刺激作用，均可誘發。
膀胱逼尿肌的容受範圍：
在膀胱充盈早期的時候，膀胱容積還處於逼尿肌容受性舒張的合理範圍內，隨著膀胱容積的增加，逼尿肌的力量F1是逐漸弱的，如上圖所示。這種伴隨F1減弱的容受性舒張，是膀胱實現儲尿功能的關鍵。尿急迫症，有的就是膀胱容受性舒張不夠，F1未能有效減弱，導致的尿頻。因此才會透過憋尿練習來矯正。
而一旦尿瀦留形成，超出膀胱容受性舒張的合理範圍，來自F1的壓力，就不再是隨著膀胱容積的增加而減少，而是隨膀胱容積的增加而增加了！這時候的膀胱，不再是一個像氣球一樣有彈性的器官，而是成了一個缺乏膨脹能力的布袋子，容量的稍微增加，都會造成F1的顯著增加。
當肌纖維被拉長到極限，肌肉將不在具備收縮能力，膀胱將變成一個純粹的布口袋！
這裡還不得不復習一下，肌纖維的收縮機制。
膀胱過度充盈，會直接導致尿瀦留的發生。一旦膀胱充盈達到一定限度，即便在括約肌尚且還能舒張的情況下，排尿也幾乎只能靠增加腹壓來完成。
我想，很多人應該會有過類似體驗。早晨貪睡，膀胱充盈了，捨不得被窩，導致膀胱多度充盈，是在憋不住了，起來排尿的時候，往往要靠腹壓輔助才能尿出來，而且還一次尿不乾淨，休息不多一會兒，再去尿，才能尿乾淨，就這這麼個原理。
而對於子宮手術，尤其是宮頸癌根治術後的尿瀦留，核心問題並不在於逼尿肌功能問題，而在於括約肌不舒張的問題。這種情況下，我們姑且不說逼尿肌的訓練本身就毫無意義，即便是逼尿肌訓練有意義，括約肌功能不恢復，也等於是無的放矢！
為什麼排尿訓練，感覺有尿意後，拔尿管，成功拔出尿管的機率會比較高？原因並不在於膀胱逼尿肌功能得到了訓練，而是有尿意，意味著膀胱括約肌功能開始恢復！
四
其他的關於導尿管與尿路感染的有趣研究：
留置尿管前，用無菌水、自來水擦洗外陰和用碘伏、洗必泰消毒外陰，哪一種發生尿路感染的機率更低？研究顯示這幾種方法都差不多。
（什麼，不消毒也敢置尿管！）
晚上10點拔管會比早上10點拔管更有助於降低尿瀦留的發生？是的！
（天，這也會有影響！）
插尿管和消毒外陰，哪個先哪個後？還用問嗎，肯定是先消毒再置尿管了！但有研究嘗試先置入尿管，再消毒外陰，發現兩種方法的尿路感染機率沒有差別！
（完了，三觀盡毀有木有！）
除掉“想當然”，用資料說話，這就是臨床研究的魅力。
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