顧於蓓
上海瑞金醫院消化科
炎症性腸病（IBD）是一種可累及全消化道的慢性炎性疾病。內鏡檢查/治療在IBD的診治過程中具有極為重要的作用價值：利用內鏡檢查可拍攝患者腸道病灶形態全貌並獲取組織病理活檢，從而有助於建立疾病診斷和分型；在長期的藥物治療過程中，利用內鏡複查結果可評估藥物治療效果，從而協助制定進一步和長期的治療計劃。近年來，針對各種IBD的併發症，如消化道狹窄、瘻管，內鏡操作也起到了相應的橋樑治療作用。因而，IBD內鏡已經逐步發展為一門獨立性較強的亞專科內鏡操作，在實施過程中如何增加患者依從性、配合度；提高內鏡診斷質量並以期指導臨床改善預後是現今值得探討的問題。由此，筆者將《Improving quality of care in endoscopy of Inflammatory bowel disease：can we do better？》一文節選了部分內容並進行簡要翻譯，輔以臨床例項例舉，以幫助讀者更好的理解。
本文亮點：
1。 建立標準化的IBD內鏡報告體系是有助於滿足日益增長的高質量和安全性的IBD內鏡檢查需求，同時也能有效改善IBD患者的檢查感受。從腸道準備方式來看，低升聚乙二醇類的瀉藥以分次口服方式清潔腸道，是最容易被IBD患者接受的，也最能達到有效的腸道清潔效果。
2。 一些增強內鏡技術有助於檢出腸道不典型增生。近期，歐洲消化內鏡學會推薦電子化學染色技術應用於長期結腸炎患者的癌變監測。
3。 人工智慧技術能有效提高內鏡檢查質量，包括對於腺瘤的檢出率和確保有效的退鏡時間和提高腸道準備率。
4。 計算機輔助診斷系統有助於判斷消化道組織學活動性，並且可以用於區分組織學中的炎症和異型增生。
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關於鎮靜
鎮靜在IBD患者的內鏡檢查中具有重要作用。因為對於監測結腸炎相關腸癌（CRC）來說，內鏡檢查可能是耗時較多而且操作複雜的。此外，鎮靜還能提高結腸鏡下腺瘤的檢出率。近期歐洲結腸炎和克羅恩病組織（ECCO）在IBD護理質量標準的宣告檔案中建議：對IBD患者的內鏡操作應能保證鎮靜的實施；並且鎮靜（或不鎮靜）的選擇應該是基於患者對舒適度的期望、醫療條件、內鏡操作的複雜性和持續時間而由醫生與患者雙方做出的共同決定。目前，歐洲指南尚無明確IBD患者結腸鏡檢查使用鎮靜的確切指徵；而美國胃腸病學協會則對內鏡診療鎮靜的適應證做出如下建議：
（1）對於阿片類藥物，誘導劑量為25-50 mg哌替啶，分1～2 min給藥（每2-5 min追加給藥25 mg） 或50～100 μg芬太尼（每2～5 min追加給藥25 μg）；
（2） 對於苯二氮卓類藥物，應首選咪達唑侖而非地西泮，初始劑量為1 mg （小於0。03 mg/kg），分1～2 min給藥（每隔2 min再給1 mg或0。02～0。03 mg/kg的劑量）。若當天同時實施上、下消化道內鏡檢查，應首先實施食管胃十二指腸鏡，然後實施結腸鏡。此外，一項隨機研究顯示，在結腸鏡操作中，與空氣注氣相比，注水或二氧化碳灌注可顯著減少IBD患者對使用鎮靜的需求。
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關於腸道準備
高質量的腸道準備不僅可以提高結腸鏡下腺瘤檢出率，還可以減少內鏡操作時間、降低操作時患者的不適感；因而有效的腸道清潔對於提高IBD內鏡檢查質量至關重要。雖然波士頓腸道準備量表（BBPS）是評估普通人群中腸道準備的最重要的量表，但BBPS在IBD患者的腸道準備中的價值尚未得到充分驗證。如果IBD患者既往接受迴腸或結腸切除術、存在迴腸或結腸狹窄，或發生結腸蠕動功能改變，則可能導致腸道準備變差。
病例1
這是一名克羅恩病患者，曾行右半結腸切除術。術後長期予以生物治療，多次內鏡複查提示吻合口未見任何潰瘍（Rutgeerts評分i0）（見圖1和圖2）。而在最近的一次結腸鏡複查中，因腸道準備不充分，導致吻合口覆蓋糞便，而操作者亦未進行充分沖洗，導致本次術後評分不充分，無法評估是否繼續為i0（圖3）。由此可見患者充分的腸道準備和操作者的充分沖洗有助於克羅恩病患者的精準內鏡評級，從而指導患者進一步的治療策略。
圖1
圖2
圖3
儘管面臨上述的種種困難，對於IBD患者仍應建議達到最低腸道準備標準：即完成≥95％準備步驟及確保腸道準備質量，即BBPS≥6。如果在臨床工作中發現IBD患者未達到最低腸道準備標準，則醫師應分析影響患者腸道準備的因素，包括患者的資訊、飲食限制、使用的腸道清潔劑、結腸鏡檢查時間點。
病例2
這是一名兒童克羅恩病患者，在複查內鏡時發現橫結腸中存在明顯糞塊遮擋視野，從而無法分析原結腸潰瘍處癒合情況（圖4），進一步分析患兒腸道準備欠佳的因素在於：患兒在口服3L PEG清潔劑時出現嘔吐，將接近1。5L PEG溶液吐出，故造成次日腸道準備欠佳。
圖4
76％的患者認為腸道準備是結腸鏡檢查過程中最麻煩的步驟；不可否認的是，結腸鏡檢查可能會導致營養不良，並可能加劇IBD患者的IBS症狀。這種症狀加劇病因尚不清楚，可能與黏膜對結腸細菌的滲透性增加、電解質紊亂、促炎性介質釋放以及腸道準備引起的腸道菌群變化有關。一項納入了91例美國患者的初步研究表明，結腸鏡檢查後，1/8的患者會立即出現臨床症狀復發；1/10患者需要增加美沙拉嗪藥物的使用；在該研究中，使用硫嘌呤可預防UC症狀復發，而長期使用潑尼松是疾病症狀復發的危險因素。然而，這只是一項小樣本研究，需要更大的隨機研究才能更好地確定內鏡檢查後症狀加重的危險因素。
最近一項納入216例UC患者的多中心隨機對照研究顯示，2升 PEG溶液聯合比沙可啶可有效替代4升標準準備液，達到相似的總體功效，並且患者耐受性、接受度和依從性更好。分劑量服用方案僅在存在機械性腸運輸延遲的IBD患者中不推薦應用，因為這些患者可能存在較高的吸入風險。此外，結腸鏡檢查應在腸道準備工作結束後的6小時內進行，並且充分的腸道清潔對於染色內鏡檢查尤為重要，因為殘留的結腸汙物在染色後可能產生綠色碎片，這些碎片會掩蓋細微的病變。近期的一項前瞻性觀察研究提示，在內鏡檢查前24小時嚴格遵守流質飲食會增加成功實施染色內鏡的機率。多項研究表明，接受有關腸道準備重要性的教育宣講、閱讀教育手冊，觀看卡通視覺輔助工具可以有效改善患者的術前準備質量。
文章節選自：
Zilli A， Capogreco A， Furfaro F， Allocca M， Roda G， Loy L， Fiorino G， Danese S。 Improving quality of care in endoscopy of inflammatory bowel disease： can we do better？ Expert Rev Gastroenterol Hepatol。 2020 Sep；14（9）：819-828。 doi： 10。1080/17474124。2020。1780913。 Epub 2020 Jun 22。 PMID： 32543983。
作者：顧於蓓 來源：IBD學術派