昨天在網上看到一篇文章，題目叫做《“我們，旗幟鮮明地反對用腹腔鏡技術治療膽囊癌！”》（下文簡略為《反對》）。
文章來源於相對權威的腹部外科疾病科普自媒體“腹部頻道”，健康時報、澎湃新聞都轉發了這篇文章，聲量不可謂不巨大。
文章中提到了腹腔鏡膽囊癌手術面臨的一個問題——穿刺孔道癌細胞轉移的問題。
正如文章標題所說，作者對腹腔鏡膽囊癌手術“穿刺孔道癌細胞轉移”的問題深表憂慮，同時因為這個原因，他們“旗幟鮮明地反對用腹腔鏡技術治療膽囊癌”。
文章看似科普，但其實算是外科領域的一個爭鳴。
為了讓更多人瞭解這個“爭鳴”的來龍去脈，我想在這裡科普一下腹腔鏡和膽囊癌治療的一些事。
為什麼說腹腔鏡技術是微創技術？
腹腔鏡技術的核心是鏡頭，第一次接觸腹腔鏡的時候，我首先想到的就是我們最開始在電腦上進行影片通話的攝像頭。
這種外接的攝像頭細長、有閃亮的補光燈，即使是在黑暗的網咖裡，也能“照亮你的美“。
細長和優良光照，也是腹腔鏡的優勢之一。
在過去，我們需要把肚皮切開一個大口子，在無影燈下對肚子裡的病灶進行手術。而腹腔鏡技術為我們提供了新的視野，只需要切開一個2cm左右的切口，伸入細長的攝像頭，就可以在清晰螢幕影像下用器械進行手術操作。
想想看，在掏老鼠洞的時候，你是願意先用手去試探，趴著用肉眼去觀察鼠洞，還是希望用一個細長的攝像頭伸進去看看呢？
對於外科醫生來說，腹腔鏡的優勢明顯：不用敞開腹腔，不需要用手去接觸臟器，所謂“兵不血刃”。對手術細節有放大作用。能夠處理更深部病灶。
而對於病人來說，“迷你化”切口帶來了好的感受，手術後不久，這些1-2cm的腹部切口就會消失不見，即使在海邊沐浴陽光，旁人也看不出你曾經接受過手術。
有很多人對把腹腔鏡手術看做“微創”手術頗有微詞，他們認為，肚皮上雖然是小切口，但是裡面的手術範圍還是和開腹手術一樣大，創傷一樣大，“何來微創之說”。
但是，我始終認為腹腔鏡手術是實至名歸的微創手術。
當外科醫生切開肚皮，為了儘量暴露病灶在“肉眼”下，會使用拉鉤去撐開面板。而在進行“開腹探查”的時候，外科醫生粗壯的大手會在肚子裡翻來倒去。
在還是醫學生的時候，我對這樣的操作覺得理所當然、很有必要。但隨著對手術的理解進一步加深，我開始思考，外科醫生的這些“不拘小節”真的是一種優秀的體現嗎？
在沒有成為外科醫生之前，我心中優秀的外科醫生形象是汪曾祺的小說裡《陳小手》的樣子。
陳小手就是一位出名的男性的產科醫生。
陳小手的得名是因為他的手特別小，比女人的手還小，比一般女人的手還更柔軟細嫩。他專能治難產。橫生、倒生，都能接下來（他當然也要藉助於藥物和器械）。據說因為他的手小，動作細膩，可以減少產婦很多痛苦。
因為這篇文章，我一直相信，在器械匱乏的年代，一雙好手，是一個優秀的外科醫生的標誌。
有人說外科醫生要乾脆、做手術要快；有人說外科醫生要細膩、快不是好的標準；有人說外科醫生就是大刀闊斧，有人說外科醫生要心細如髮。
手術意識可以隨著經驗的增加而不斷進化，但是一雙手卻是沒辦法變化的。
在“開腹時代”，一雙大手對於外科醫生來說並不是什麼好事，大手加上粗糙的手術意識，創傷是明顯的。
腹腔鏡技術其實是人手很好的替代，即使是在探查的時候，腹腔鏡器械對腹內臟器的干擾也是小於人手的。這使得有好意識，卻沒有纖細小手的外科醫生，有了很好的發揮空間。
由腹腔鏡技術發展而來的機器人手術，更是進一步減少了人手先天不足的干擾。
在數控的作用下，手術器械的防抖、多角度、細微操作都優於人手。而科學家的終極目標，應該是AI機器人手術吧。那個時候，外科醫生應該是扮演新的角色。
腹腔鏡手術，或者是機器人手術，微創就微創在用科技替代了人手。我們不能否認，再頂尖的外科醫生，手都會顫抖。我們的手沒辦法像張起靈的手一樣“探洞定穴”。（張起靈是《盜墓筆記》中的人物，中指和食指特別的長，這一雙手指，穩如泰山，力量極大，可以輕易破解墓穴中的細小機關。）
所以，腹腔鏡技術（甚至是機器人手術），是實至名歸的微創手術。
膽囊癌真的不能用腹腔鏡手術嗎？
我經常科普膽囊息肉的防治知識，因為膽囊癌和腸癌、胃癌一樣，常常有“癌前病變”，而腫瘤性的膽囊息肉就是膽囊癌的癌前病變。
在癌前病變扼殺住疾病的進展，是預防膽囊癌和腸癌、胃癌這類癌症的重要手段。
膽囊息肉手術率這麼高，原因就是膽囊癌的危險程度高。100個膽囊癌病人中，只有5個人能活過五年，有80個人會在第一年內去世。
所以我們害怕膽囊癌，從而我們對膽囊息肉尤為警惕。在沒有很好的辦法檢測膽囊息肉的性質的情況下，臨床醫生總結了一些膽囊切除的手術指徵。
在《反對》一文裡提到：膽囊癌惡性程度極高，預後極差。根治手術是最好的治療方式。
的確，目前大家比較認可的膽囊癌治療方法是膽囊癌的根治手術，這是一種切除癌變膽囊並周圍受侵肝臟、淋巴結的手術。
膽囊癌根治術一直是以開腹手術為主，也已出現了腹腔鏡手術的探索。
《反對》文中提到的一個案例：南方某著名教學醫院擬定了先行腹腔鏡膽囊切除，術中快速冰凍證實為膽囊癌後即刻轉開腹行膽囊癌根治切除術。
這同樣說明了，確診膽囊癌的手術選擇，仍然是以開腹根治手術為主。
這與膽囊癌，膽囊破裂時膽汁流動引起種植轉移的高風險有關。
而《反對》一文之所以提出對腹腔鏡技術運用於膽囊癌治療的反對，正是基於他們觀察到的，膽囊癌腹腔鏡手術穿刺針道癌轉移的問題。
膽囊癌膽汁引起癌細胞種植轉移的問題，我想已經引起了很多醫生的重視。
但這是否能成為提出“旗幟鮮明的反對”意見的最重要原因呢？
我想我們還需要考慮以下幾個問題：
開放手術同樣需要警惕種植轉移的風險。
穿刺孔轉移是器械本身的技術問題，還是操作者的技術問題？
反對了腹腔鏡技術運用於膽囊癌手術，是否也反對了機器人手術的運用？
第一個問題。毋庸置疑，開放手術同樣需要警惕種植轉移的風險，但這是相對成熟的手術。
第二個問題。腹腔鏡技術所帶來的癌細胞穿刺孔轉移，可以認為是技術運用還不成熟的問題。也就是說，腹腔鏡技術不是“原罪”。對於腹腔鏡手術引起的穿刺道轉移的原因分析和對應措施，同樣是我們需要不斷探索的難題。
第三個問題。在《反對》一文的末尾，作者提出了三個問題：
膽囊癌患者的腹腔鏡手術除了切口優勢還有啥優勢？
手術的目的不就是為了活的久嗎，難道是為了切口小？
活的久難道不是硬道理？犧牲療效的小切口有何意義？
腹腔鏡的優勢絕不只是切口優勢，由此發展而來的機器人手術，帶來的優勢正如我前面所提到的，是科技替代人手的優勢。
而手術的生存率，我想不僅僅是從手術方式來判斷，需要資料。當然，我們都知道膽囊癌生存率低，這也是“活不活得久”需要考慮的方面。
如文中所說，活得久是硬道理，不應該犧牲療效去運用小切口。但是，在保證療效的前提下，小切口、微創，對應了膽囊癌病人對生存質量的本能需求。
文題是：“我們，旗幟鮮明地反對用腹腔鏡技術治療膽囊癌！”
但我希望的是，膽囊癌在早發現、早治療，獲得更長的生存期的同時，能夠獲得更好的生存體驗。
同樣，我也期待腹腔鏡技術，甚至是機器人手術技術，能夠在治療膽囊癌的過程中，起到更大更有益的作用。
這需要更多人去探索。