對話專家
張立新
教授 首都醫科大學附屬北京潞河醫院
金洪珍
教授 北京市平谷區醫院
高 鵬
教授 北京協和醫院
錢海燕
教授 中國醫學科學院阜外醫院
張建春
教授 首都醫科大學附屬北京潞河醫院
Part
1
高鵬：2020ESC房顫指南解讀
2020年歐洲心臟病學會年會（ESC）正式頒佈了房顫診斷和管理指南，指南由多個協會共同制定，涵蓋了最新研究資料，並制定具體的推薦內容，提供了教育工具和參考實施策略。
一.
房顫的綜合管理
2020ESC新的房顫指南提出了房顫患者管理的ABC流程，如下圖。
ABC路徑簡化了房顫患者在不同醫療水平和不同專業之間的綜合管理。
此外，指南強調，房顫的綜合管理需要一個協調一致的以患者為中心的個體化護理體系，以便由一個跨學科團隊來提供最佳的治療。綜合整體管理對於改善預後至關重要。
二. 房顫的診斷與評估
進行房顫篩查時，建議接受篩查的個體被告知檢測房顫的重要性和治療意義；並且為篩選陽性病例提供一個結構化的轉診平臺，以進一步進行醫師主導的臨床評估，以確定房顫的診斷，併為確診房顫的患者提供最佳管理。此外，只有在醫生檢查了大於30秒或12導聯心電圖的單導聯心電圖記錄並確認顯示房顫後，才能確定篩查陽性病例的房顫診斷。
房顫患者診斷流程
三. 房顫的卒中預防
1。 卒中和出血風險評估
新指南沿用了CHA２DS２-VASc評分評估卒中風險，但不再強調性別評分差異。
出血風險評估也仍沿用HAS-BLED評分，更加註重全面、動態評估。同時新指南仍強調，高出血風險患者不應停用口服抗凝藥（OAC），其臨床淨獲益更大。
2. 房顫患者的卒中預防
對於使用華法林（VKA）且INR達標率低的房顫患者（TTR
房顫患者卒中預防抗凝治療3步路線
新指南還指出，對於符合OAC條件的房顫患者的卒中預防，建議使用NOAC而不是VKAs （不包括機械心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄患者）。
3. 急性冠脈綜合徵（ACS）/（慢性冠狀動脈綜合徵）CCS/PCI的二級預防
首先需評估患者血栓/出血風險，採用減少PCI患者出血的策略，如採用橈動脈入路；服用雙聯抗血小板藥物患者出血高風險時，加用PPI；服用VKA的患者INR>2。5時，暫不使用肝素；預處理時只採用阿司匹林，瞭解冠脈解剖結構，或診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時加用P2Y12抑制劑；只在緊急情況或圍術期併發症時使用血小板糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑；以及縮短抗栓治療時長。
指南推薦房顫合併PCI的患者，根據不同冠心病（CAD）情況制定個性化抗栓方案，如在ACS行PCI患者中，抗凝+抗板治療12個月；在CCS行PCI患者中，抗凝+抗板治療6個月，之後長期維持OAC單藥治療，且在符合NOAC使用條件的患者中，推薦NOCA優於VKA。
此外，房顫合併ACS或CCS行PCI手術的患者，需縮短三聯抗栓時長。
4. 急性卒中/顱內出血（ICH）後房顫患者管理
對於有缺血性卒中高風險的房顫患者，NOAC優於VKA。並且創傷相關性ICH和急性自發性ICH的患者抗凝前應先與神經科/卒中專家討論後再開始抗凝治療。
顱內出血後重啟抗凝流程
5. 活動性出血的管理
抗凝患者活動性出血的管理流程
四. 節律控制
NOAC在房顫復律患者中有效性與安全性不劣於華法林，在大型前瞻性試驗中，NOAC較VKA可顯著降低主要終點（卒中/全身性栓塞、心肌梗死或心血管死亡）；接受心臟復律的房顫患者應基於患者的卒中風險與出血風險給予長期口服抗凝治療。
此外，在導管消融圍術期，指南推薦不間斷抗凝的治療方案。
而對於心血管風險因素和合並疾病的管理，指南還作出以下推薦。
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2
錢海燕：從COMPASS看高缺血風險慢性冠心病患者的最佳化抗栓
2019年ESC指南首次提出CCS的概念，部分CCS患者存在高缺血風險，此類人群的抗栓治療需進一步最佳化探索。
一.
高缺血風險慢性冠心病患者與心血管事件顯著增加
CCS患者往往有不同的高缺血風險因素，比如合併慢性腎臟疾病（CKD）、糖尿病、心衰、多支冠脈病變等。
REACH研究表明，對於冠狀動脈疾病患者，雖然所有患者都有風險持續存在，但是關鍵性臨床合併症（腎功能損害、糖尿病病史、充血性心衰、多血管床合併症）會進一步加重主要心血管不良事件風險。
PRECLUDE II研究表明，心梗患者合併所有危險因素與合併一種危險因素相比，心血管事件發生率增加5~9倍，大出血事件發生率增加2~4倍。
二. 在高缺血風險冠心病患者中探索抗栓新方案
對於高缺血風險的CCS患者，除常規抗血小板治療外，COMPASS研究試圖探索抗凝治療是否能帶來相應獲益。
COMPASS研究旨在探討CAD或PAD患者聯合應用利伐沙班2。5 mg bid與阿司匹林、單用5 mg bid利伐沙班或單用100 mg od阿司匹林的療效。本研究因利伐沙班治療組患者獲益顯著，於2017年2月提前終止。
結果顯示，利伐沙班+阿司匹林組顯著降低主要心血管不良事件風險24％；安全性終點結果顯示，利伐沙班+阿司匹林組出血事件增加，但不增加致死性出血、重要器官出血及顱內出血。
隨著時間的延長，利伐沙班+阿司匹林組臨床獲益越來越明顯，這種效應在高危亞組或合併多種危險因素時更加明顯。此外，在CAD亞組研究中，利伐沙班+阿司匹林治療也觀察到同樣的獲益。因此，對於高風險CAD患者人群，利伐沙班+阿司匹林雙通道抗栓應視為其血管保護綜合策略的一部分。
2019年ESC CCS指南指出，對於存在缺血高危但無出血高風險的患者，應該考慮使用第二種抗血栓藥聯合阿司匹林進行長期二級預防治療。
三. COMPASS最新亞組速遞
COMPASSPCI亞組分析中發現，無論是否行PCI治療，雙通道抗栓治療與阿司匹林相比，均顯著降低主要不良事件風險及全因死亡風險。
在糖尿病亞組中，合併糖尿病的患者，雙聯抗栓治療的主要不良事件風險顯著降低26%，全因死亡風險降低19%，同時不增加致命性和顱內出血事件的發生，臨床淨獲益更高。
總之，COMPASSPCI亞組和糖尿病亞組均顯示利伐沙班+阿司匹林雙通道抗栓治療組在主要不良心血管事件和全因死亡一致的降低。
2019年ESC-EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推薦，對於無出血高風險的患者，應考慮使用第二種抗栓藥物（利伐沙班）聯合阿司匹林進行長期二級預防治療。
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３
張建春：病例分享
一. 基本情況
現病史：
患者男，65歲，間斷胸痛7年，再發伴心悸3天。7年前胸痛、心悸發作，診斷“冠心病（NSTEMI）、心律失常（室速）”，冠脈造影顯示第一對角支60％～70%狹窄， TIMI血流3級。3天前反覆發作胸痛伴心悸、黑朦，無暈厥，每次持續數分鐘至半小時，急診心電圖提示室速，電覆律後收入院。
既往史：
多發性骨髓瘤（lgG-K型）、類固醇性糖尿病、消化性潰瘍、皮肌炎、乙狀結腸癌術後、下肢靜脈曲張術後、左胸壁脂肪瘤術後、白內障術後。
化驗檢查：
Tnl 0。07 ng/mL（
心電圖存在Epsilon波
心臟超聲：
左心稍大，左室肥厚，左室射血分數正常。
冠脈造影：
冠脈斑塊，小血管狹窄。
左室造影：
左室收縮功能正常。
心臟MRI：
心臟左房、左室內徑正常，左室各節段室壁厚度正常；左室各節段室壁運動正常，未見明顯減弱徵象；左室流出道未見明顯狹窄；左心室射血分數62%。右室射血分數28。77%，延遲強化顯示右室遊離壁結構亂，可疑的內膜下小片狀強化；右室流出道未見明顯增寬。
二。 診斷
致心律失常性右室心肌病，合併持續性室速、竇緩，陳舊性心肌梗死、高脂血症、多發性骨髓瘤lgG-K型、白細胞減少症、周圍神經病變、類固醇性糖尿病、乙狀結腸癌術後。
三. 治療
停用沙利度胺，注射重組人粒細胞剌激因子，維持白細胞正常範圍。同時還應用利可君、氨肽素、葡醛內酯、曲美他嗪、硝酸異山梨酯、腺苷鈷胺、葉酸、阿卡波糖、門冬胰島素。當患者白細胞升至正常後植入ICD。
ICD術後心電圖
專家討論
金洪珍教授：
Compass研究中，利伐沙班為什麼選擇bid的口服方式？
錢海燕教授：
利伐沙班在阿司匹林單藥基礎上使用時患者會有一定出血風險，但多數為小出血。而且小劑量使用利伐沙班時便有明顯獲益，但患者出血發生率顯著增加 （20％~30%）。由於隨著劑量的增加，出血風險也會相應增加，因此小劑量使用更為合理。
金洪珍教授：
2。5 mg bid與5 mg qd總體劑量類似，若選擇和阿司匹林分開服用，風險是否會降低？
錢海燕教授：
從理論來講，利伐沙班2。5 mg bid和5 mg qd藥物總劑量相同。從循證醫學證據來看，目前只有2。5 mg bid的利伐沙班有循證證據，而尚無利伐沙班5 mg qd加阿司匹林100 mg qd的研究。
高鵬教授：
個人認為利伐沙班半衰期比較短，約10~12個小時。在II期臨床中，如果選擇15~20 mg的劑量，藥物的谷濃度也可以起到抗凝作用，考慮到半衰期較短，小劑量應用時抗凝效果不足，因此在早期冠脈研究中採用bid的服藥方式，只有在房顫的預防中才用qd的給藥方式。
高鵬教授：
CCS合併房顫患者，一年以後的抗栓方案是用大劑量的利伐沙班，還是抗血小板藥加小劑量的抗凝藥，未來哪種方案可能更佔優勢？
錢海燕教授：
按照現有的指南，包括房顫指南，冠脈血運重建指南，對於一般的CCS患者血運重建以後，如果沒有高危出血風險，建議選擇利伐沙班15 mg qd加P2Y12受體拮抗劑（通常選擇氯吡格雷），再加阿司匹林75~100 mg三聯治療不超過一個月。缺血高危患者，最多使用一個月；出血高危患者，儘量不超過一週，出院時停用阿司匹林。或者直接使用利伐沙班加氯吡格雷6個月，ACS患者持續使用一年，一年後停用氯吡格雷，保留利伐沙班單藥治療。
但對此本人持懷疑態度，對於支架植入的ACS患者，不建議長期服用利伐沙班單藥，而是建議使用利伐沙班15 mg QD加抗血小板藥物，可以選擇小劑量阿司匹林，如75 mg。缺血高危患者若選擇替格瑞洛，建議將阿司匹林減量至50 mg，與常規阿司匹林100 mg相比，缺血風險未增加，支架血栓風險也未增加，小出血的發生也顯著較少。