口服抗凝藥物可預防血栓栓塞事件，挽救房顫等疾病患者的生命。然而，口服抗凝藥物本身並不能使患者感覺更好。因此，患者可能會遺忘服藥，甚至不願服藥。

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來自加州大學舊金山分校的Margaret Fang博士表示，在臨床實踐中，抗凝可以用來預防血栓栓塞事件，如肺栓塞、深靜脈血栓形成（DVT）和卒中；但胃腸道出血和顱內出血等併發症風險也會伴隨而來。因此，就患者個人而言，抗凝治療獲益是否仍大於風險的問題便更為突出，並且個別患者進行抗凝治療還可能並非正確決定。

停止抗凝治療應權衡多方面的問題

來自謝菲爾德教學醫院NHS信託基金會的Rhona Maclean博士表示，無論患者因何種原因進行抗凝治療，都應考慮血栓風險預期降低和出血風險增加之間的平衡。對於有抗凝指徵的患者，要停止抗凝治療應考慮多種問題。

例如，對兩例誘發性DVT患者（分別與長途飛行和手術相關）處方抗凝藥物時，若出血風險高，與機械心臟瓣膜或CHA2DS2-VASc評分高的患者相比，醫生可能更傾向於停止對患者的治療。

決定患者是否停止抗凝治療的考慮較為複雜，通常包括患者的臨床情況：①患者的病情如何演變？②當前治療對患者有何影響？（如華法林服用者的頻繁抽血和飲食限制）③患者進行治療時的療效如何？所有這些均必須與持續治療的潛在獲益進行權衡。

Fang博士也強調要停止抗凝治療必須進行多方面的綜合考慮，其還包括患者的功能狀態、定期服用藥物和支付藥物的能力，及對藥物不良反應的恐懼。她認為，每位患者的生活環境不同，抗凝治療或為某些患者的負擔，因此是否繼續進行抗凝治療這一共同決策必須在個人水平實現。

患者的個人意願至關重要

接受採訪的所有醫生均強調，在權衡是否進行持續抗凝方面，患者及其家屬和護理者應發揮關鍵作用。然而，該過程往往被臨床關懷相關討論所包圍。

來自密歇根大學的Geoffrey Barnes博士表示，在房顫患者中，應不斷重新評估抗凝治療的風險和獲益，且這在患者生命即將結束時更為重要。隨著患者的生命接近終點，我們要討論患者的價值觀，其治療目標是什麼？以及正在接受的治療是否符合其價值觀。

如果預防卒中仍為患者治療的首要目標，則應討論患者服用直介面服抗凝藥還是華法林進行抗凝治療更有意義。如果患者的目標並非預防卒中，而是在之後的日子裡與家人幸福快樂的生活在一起，不擔心飲食限制、常規抽血、費用等，則也可以停止抗凝治療。

Maclean博士認為，有些談話可能比較困難，這取決於什麼能激發患者考慮抗凝。總體而言，其認為醫生必須與患者交流，以明確其生命各個階段的需求。

Barnes博士表示，房顫患者服用口服抗凝藥物預防卒中是心血管醫學共同決策的最佳治療策略之一。然而，患者是否會選擇一種純粹預防性、有副作用，且不會使患者感覺更好的藥物，仍取決於患者、家屬及其護理人員的共同決策結果。當然，也可以透過其他方式預防卒中，房顫患者可考慮左心耳封堵術。然而，這對於進行臨終關懷的人來講並沒有意義，但對於認為服用口服抗凝藥麻煩的患者也是一個不錯的選擇。

哪些醫生，應在何時與患者交流？

在常規臨床實踐中，並沒有充分討論患者對抗凝治療的持續需求。儘管臨床醫生通常會擔心患者進行抗凝治療時的併發症，但一旦開始抗凝治療便不願停止。在英國，進行口服抗凝治療的患者每年都會進行安全性審查，但其不一定包括是否應該停止治療的討論。初級保健醫生會擔心在抗凝治療方面做錯，其或因為缺乏知識和信心導致。

此外，Maclean博士認為，這個問題不但發生在抗凝劑治療中，同時也暗指老年患者長期服用多種藥物（他汀類藥物、抗高血壓藥和預防骨質疏鬆症的藥物）的事實，並且好多藥物並不能讓他感覺更好。

Barnes表示，多個專業的醫生均可以管理口服抗凝藥的使用，如姑息醫學、心臟病學、初級保健及老年病學。然而，這也導致了與患者交流的障礙。例如，許多初級保健醫生可能對何時停用抗凝藥物猶豫不決，因此心臟病專家被視為應該為這類藥物負責。

紐約大學蘭根健康中心的John Dodson博士表示，需要進行更好地跨專業協調，以改善抗凝治療的終身管理，促進在某個時間可停止抗凝治療的討論，並克服治療惰性。

其實每位臨床醫生均應該為患者進行最佳治療而努力，因此在就診期間醫生應更好與患者進行交流。

未來可進行更多患者意向相關研究

在接近生命的終點時，並沒有指南或來自專業協會的其他檔案明確患者是否該停止抗凝治療。美國指南僅推薦，在討論了卒中和出血的絕對和相對風險，以及患者的價值觀和偏好後，應在共同決策基礎上進行個體化的抗凝治療。

Dodson博士表示，在臨床患者抗凝治療方面，有更具體的檔案可能會有幫助。然而，目前幾乎沒有證據支援應該何時及如何開始考慮抗凝治療。

2019年發表的一項研究表明，＞87歲的房顫患者服用華法林，及＞92歲的房顫患者服用阿哌沙班的獲益較小。因此，患者需要進行個體化的抗凝治療方案，加入患者還有6個月的生命，則沒必要承受抗凝治療的風險及不便。

我們應該推動取消處方的試驗，對比取消處方是否會帶來更好或者同等的生活質量。此外，既往研究顯示，患者寧願發生出血也不願意卒中，但這並不能反映臨床實踐中老年患者發生出血併發症、接受手術或輸血的情況，並且出血也會對患者產生較大的心理影響。因此，希望未來能有更多關於患者對出血、其他併發症及口服抗凝藥物整體影響看法的研究，我們拭目以待。

醫脈通編譯自：TODD NEALE。 WHEN THE TIME COMES TO STOP ORAL ANTICOAGULATION： OPTIONS AND OBSTACLES。 TCTMD。 SEPTEMBER 28， 2021。