單位：易縣中醫醫院
作者：王海龍
近日與師兄共同學習時，被一則誤案吸引，讀後深感震驚，不勝唏噓。感念其警醒意義重大，不揣冒昧，簡要闡述。
引用誤案：宋道援回憶誤治案，選自賀學林先生所著《醫林誤案》
1927年春假，隨族人同舟由滬至屏風山。有雷某之子，年20歲，患病甚重。
其父代訴：“初因勞作往返，抵家熱甚，遂用井水沐浴，拂曉即發寒熱。年事方壯，不以為意，三天猶不退，雖經治乃日甚一日。”是時，其妻攜扶出室，為之易衣，但病人云冷甚，堅拒去被，語氣高亢，欲飲冷茶。又見患者雖萎頓，但面色緣緣正赤，目光炯炯有神，唇周焦燥破裂，上有血跡。
問：“衄乎？”
其妻答：“齒鼻均有血，前天才開始，量並不多。”
試令張口，腥熱之氣噴人，齦間亦有血跡，舌質色紅，苔灰白乾燥。脈浮數，一息六至以上，按其胸腹，面板乾燥，撫之熱如炙，腹柔軟，遍尋無痛處，脾可觸及。小溲赤熱，六天來大便共兩次，色黃不黑。腹診之頃，時時蜷縮，口亦為噤。
問：“曾有過汗否？”
曰：“病至今日，從未出汗，故乘熱給藥，希能出些汗把熱退去，但吃藥後只覺煩熱難過，汗則絲毫沒有。”
餘始為大青龍湯證，然患者有衄血一症，是否血熱？繼思之：舌質不絳，神識不昏，未見斑疹，加以大渴喜冷飲，顯然邪尚在氣而未入血。既未入血，則致衄之由，仍系《傷寒論》所謂：“劇者必衄”者“陽氣重”。
乃書案雲：熱為寒困，欲透未解，愈鬱愈熾，陽氣重故衄。大渴引飲喜冷，神清舌不絳，未涉營血分，猶可辛溫透汗。蓋表之嚴寒不解，裡之熾熱不除也，然氣熱已經瀰漫，焦頭爛額堪虞，勢非略參辛涼不可。大青龍湯主之：
麻黃六錢（18g），桂枝二錢（6g），生石膏八錢（24g），杏仁五錢（15g），甘草二錢（6g）。1劑。
書畢覺病情雖然延續1周，但正年壯，病機與方藥無間，其效可必。乃囑其父曰：“服後能得汗，則熱亦當隨之而退。”
此時舟人催行，遂匆匆告別。不日束裝返滬，亦未及問其後果。抵校，將所錄脈案就教於陸師淵雷，詎料陸師閱後謂：“病固大青龍湯證，但所用者究系何方？從藥量比例，或可雲仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠非馬非驢湯。”
餘謂：“姜棗在本方非屬必要，故舍而未用。”師對此語，大為不然，
曰：“仲景方不特藥量之比嚴謹之至，即一藥之取捨，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝列舉。”
當時雖唯唯，然內心實不折服。遂又質之章師次公，並告己意。
章先生雲：“陸君之言誠然！餘所欲知者，乃藥後以何方繼？”對曰：“未也。”章師曰：“對如此重病，投如此峻劑，而不預謀善後，安危難卜，非萬全策。”陡聞此教，頓覺冷水灌頂，雖欲亟知其果而不能。
暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：
服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗，又贖1劑。服後，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖退清，但怕冷更甚；繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡
。”
含淚唏噓，慘不忍聞，餘心為之碎，實無言可慰。
本案病情敘述以非常詳盡，我們簡單提煉並轉成現代術語為：
雷某之子，年20歲，勞作後，抵家熱甚，井水沐浴後出現：發熱、惡寒甚一週，面板乾燥無汗出。語氣高亢，雖萎頓，但目光炯炯有神，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，腹中和，尿黃，大便六日來2行，舌紅苔灰白乾燥，脈浮數。
下面我們先用馬家駒老師提出的經方辨治六步法來分析一下這個醫案。
第一步：詳細而準確的採集四診資訊。
發熱、惡寒甚一週，無汗出。語氣高亢，雖萎頓，但目光炯炯有神，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，腹中和，尿黃，大便六日來2行，舌紅苔灰白乾燥，脈浮數。
第二步：辨病位（表、裡、半表半里）。
患者急性起病，病程一週，又發熱、惡寒、無汗、脈浮為典型表證；面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，尿黃，大便六日來2行，考慮病位在裡。
第三步：辨病性（陰證、陽證）。
患者雖萎頓，但目光炯炯有神，語氣高亢，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，尿黃，舌紅苔灰白乾燥，脈浮數。均為機能亢奮太過之象故病性屬陽證。
第四步：確定六經。
病位在表、裡；病性屬陽，則六經為太陽陽明合病。
第五步：確定治法。
法隨證立，太陽陽明合病即表裡同病，故治法為表裡雙解（解表+清裡）。
第六步：辨方證。
大青龍湯。
宋師處方如下：
麻黃六錢（18g），桂枝二錢（6g），生石膏八錢（24g），杏仁五錢（15g），甘草二錢（6g）。1劑。
藥後病情變化如下：
“服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗，又贖1劑。服後，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖退清，但怕冷更甚；繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡。”
按：患者年事方壯，急性起病，發熱、惡寒、無汗、脈浮為典型太陽表實證，當發汗解表選麻黃湯；又語氣高亢，目光炯炯有神，面紅唇燥，齒鼻有衄，欲冷飲，口氣噴人，尿黃，舌紅苔灰白乾燥，脈數，陽明裡熱明顯。雖有內熱但未及白虎；隨齒鼻有衄，但未見心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，舌質不絳，故未及營血；隨大便近六日2行，但腹中和，故無承氣方證。
仲景論中解表清裡只用麻黃石膏相伍，故選大青龍湯為正治。但患者服藥後汗不得法而亡。
究其緣由宋師其誤有二：
一者隨辨證選方無誤，但方藥不全、藥伍比例不對。如陸師淵雷言：“從藥量比例，或可雲仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠非馬非驢湯。”
二者未言藥後將息。如章師次公言：“對如此重病，投如此峻劑，而不預謀善後，安危難卜，非萬全策。”病家初服藥後大汗，病減大半，為病解之勢。而其再汗後又進一劑，汗終不得法。
然思其藥後又現怕冷怕熱，口渴難過，恐為邪傳少陽陽明，或柴胡合白虎劑可解；再服汗少而熱未退清或白虎加參、或竹葉石膏可救。然又汗而陷陰，熱雖退清，但怕冷更甚，繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，或四逆輩可施。而藥後未予方繼，病者而亡。
通讀此案後，給人以思考和啟示：
1、臨床單一一經病，相對少見，更常見表裡合病或者並病。陽明內熱之體外感，更容易表現為表裡合病，俗稱“寒包火”。
2、表裡合病，如只遵先表后里的原則，或可導致表邪雖解但裡熱加重；若表裡雙解，或為更妥。熱入陽明可參葉氏《溫熱論》衛氣營血辨證。
3、大青龍湯為辛涼解表法的肇始。方中麻黃辛以解表，石膏涼以清熱。兩藥相伍，解表而不助熱，清熱而不礙表，合之則達到表裡雙解的目的。如《醫宗金鑑》曰：“熱者以辛涼發其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發其汗，小青龍湯”。
4、大青龍湯並非發汗重劑，雖麻黃增之六兩，但有如雞子大石膏辛寒之削減，故仍伍以桂枝、生薑增解表之力，故麻黃石膏藥量配伍比例很重要。
5、大青龍方中姜草棗非可有可無，其可充津液以資汗源，防攻伐傷正。如陸師淵雷言：“仲景方不特藥量之比嚴謹之至，即一藥之取捨，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝列舉。”
6、服解表劑應輔以輔汗法，汗出則止後服。勿過汗、大汗亡陽傷津而陷陰證，或變生它病或送其命。如大青龍湯方後注“溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風、煩躁不得眠也。”
7、汗法有度：一是微微汗出，而非大汗或無汗；二是遍身皆見，而非區域性汗出；三是持續不斷；四是隨汗出，脈靜身涼而病癒。如桂枝湯方後注：“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。”
8、傷寒之六經非臟腑經絡；仲景言病之傳變非熱論之一日巨陽、二日陽明……，則為表裡相傳和陰陽轉變。
9、恐爐煙雖熄，灰中有火也，邪雖去，正未安，善其後，惕則無咎也。兵疫雖退，還需善後。