解表發汗的時候,一定要注意這幾點

第一、解表的時候重視輔汗法的應用

為了更好的達到汗出,我們臨床上經常採用一些方法,就是輔汗法,因此凡是能夠輔助達到汗出的方法,都屬於輔汗法範疇,最早源自於《傷寒論》桂枝湯方後注,臨床最常用到的是溫服、啜粥、溫覆、連服等,目的是為了更好的達到微微汗出解表的目的,不可過汗大汗等。

輔汗法的目的在於輔助增強方藥的辛溫解表力度,輔助達到汗出解表的目的。輔汗法描述最為完備的,當屬桂枝湯方後注所描述的,可為範例。其曰:適寒溫,服一升。服已,須臾,啜熱稀粥一升餘,以助藥力,溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病瘥,停後服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,後服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

仲景在桂枝湯方後注,不厭其煩的詳細描述服法,從而可見服法的重要性,而這恰恰是當前內科醫師較為忽略的地方。“啜熱稀粥一升餘”、“溫覆令一時許”,目的是為了“以助藥力”,達到“遍身漐漐微似有汗者益佳”的發汗解表目的;“若不汗更服”、“若汗不出,乃服至二、三劑”,都在強調服藥之後務必見汗,若無汗則需要更服,目的是為了達到汗出解表。

從桂枝湯方後注可以看出,仲景明確指出了臨床常用的輔汗法,啜熱稀粥一升餘、溫覆令一時許、若不汗更服。同時在其它具有解表作用的方劑方後注中,也有詳細描述。已故的河北省國醫大師李士懋教授將啜粥、溫覆、連服歸納為輔汗三法。

啜粥

桂枝湯方後注曰:啜熱稀粥一升餘,以助藥力;《金匱要略》桂枝加黃芪湯方後注曰:飲熱稀粥一升餘,以助藥力。明確指出啜熱粥的目的是以助辛溫發汗。而麻黃湯、桂枝加葛根湯發汗力強,故方後注曰“不須啜粥”,從而反襯托出啜粥的作用在於輔助取汗。另外五苓散有“多飲暖水,汗出愈”的描述。多飲暖水作用類似於啜熱稀粥。熱稀粥裡面最主要的成分其實是熱水,所以一方面藉助熱粥、暖水的陽熱之氣提供熱量,同時藉助熱粥、暖水提供作汗之源。補脾胃之虛,相得益障,妙在其中。臨床中如果沒有條件啜粥的時候,往往囑咐患者多飲熱水,也能達到類似輔汗效果。

溫覆

溫覆,因為溫暖的環境下面板腠理容易開洩、汗出,所以溫覆也是臨床上常用的輔汗法。明代張景嶽在《景嶽全書》記載了一個辦法,對於小孩子有表證,需要解表發汗但難以服藥的時候,就可以利用溫覆的辦法,達到汗出。簡單的說就是大人摟抱著小孩子,整個身子都在被窩裡面,很快就能全身汗出。大家可以嘗試一下,躺在床上,用被子把全身包括頭、手足都蓋在被窩裡面,很快全身熱乎乎的,就能達到汗出。

張景嶽:餘之治此,不必用藥,但於其熟睡之頃,夏以單被,冬以綿被,矇頭松蓋,勿壅其鼻,但以稍暖為度,使其鼻息出入皆此暖氣,少頃則微汗津津,務令上下稍透,則表裡通達而熱自退矣。若冬月衣被寒涼,汗不易出,則輕摟著身,赤體相貼,而上覆其面,則無有不汗出者。此餘近年養兒至妙之法,百發百中者也。若寒邪甚者,兩三微汗之,無有不愈。然此法惟行於寅卯之際,則汗易出而效尤速。

溫覆主要見於桂枝湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯、麻黃加術湯、桂枝加厚朴杏子湯、桂枝加黃芪湯、甘草麻黃湯等方證。溫覆目的在於提供一個相對溫暖環境,血得溫則行、得寒則凝,在溫暖環境下,氣血流通順暢,從而能更好達到汗出效果。

溫覆令一時許,在於達到遍身漐漐微似有汗者益佳的目的。在276條桂枝湯方後注更是明確指出“溫覆取汗”。另外需要注意,防己黃芪湯、續命湯雖然沒有溫覆描述,但也有區域性溫覆的要求,如防己黃芪湯的“坐被上,又以被繞腰以下,溫令微汗差”;續命湯的“薄覆脊,憑几坐”。都是溫覆法的靈活應用。

連服

《傷寒論》中方劑,服藥方法為頓服、二服、再服、三服、日再夜一等。《傷寒論》中常見的服藥頻次為二服、三服。而連服則集中體現在解表方劑中,目的在於取汗,並不規定具體服用頻次,而是根據汗出情況而定。若汗不出,乃服至二、三劑。後世溫病學派對輔汗法同樣高度重視。吳鞠通在《溫病條辨》在首方桂枝湯方後注曰:“煎法服法,必如傷寒論原文而後可,不然,不惟失桂枝湯之妙,反生他變,病必不除”。提示對於臨床解表方劑,必須高度重視輔汗法,否則不易達到汗出的目的。若不應用輔汗法,則可能達不到治療效果。《溫病條辨》中銀翹散方後注曰:“今人亦間有用辛涼法者,多不見效,蓋病大藥輕之故”,指出療效不好的原因不在於辛涼法不好,而是病大藥輕,力度不夠,醫者用法不對。所以提出“病重者,約二時一服,日三服,夜一服;輕者三時一服,日二服;夜一服;病不解者,作再服。”的服藥方法,指出病重的時候可以4-6h服一次,亦為輔汗法之一的連服、更服的靈活應用。

表14 《傷寒論》、《金匱要略》中輔汗法具體體現

解表藥物多辛溫,仲景在治療太陽病時,治以辛溫解表的麻黃劑、桂枝劑,利用藥物的辛溫發散之性,達到解表發汗的目的。啜熱粥或多飲暖水,有提供汗源、益胃氣、鼓舞正氣祛邪的目的,而溫服、溫覆可以提供相對溫暖環境易於汗出,溫覆、連服有助於調節汗出的程度,若服藥後不汗,可更服,甚至“服至二、三劑”,以達到汗出表解的治療目的。臨床中,在選擇合適藥物劑量的基礎上,合理選用數種輔汗法協同應用,可以調節發汗的力度,防止其不汗出、汗出不徹或過汗。

臨床中輔汗法的應用,也說明有時候單靠藥物的作用,不易汗出,如國醫大師李士懋教授系統的在《汗法臨證發微》中指出,臨床中“予麻桂劑,病者並不出汗,甚至有的連服多劑亦不出汗……必加輔汗三法,即連服、啜粥、溫覆”。