附：文字部分

麻醉方式和麻醉藥物的選擇

麻醉方法的選擇主要取決於手術方式和手術部位。在能夠滿足在外科需求的條件下，推薦優先選用區域麻醉，包括椎管內麻醉、外周神經阻滯等方式。針對膝關節和髖關節置換術病人的研究表明，全身麻醉是術後腦卒中的獨立危險因素（OR 3。54，95％CI 1。01~12。39）；與椎管內複合全身麻醉和全身麻醉相比，椎管內麻醉患者的腦卒中發生率及術後30天的死亡率明顯降低。雖然尚無研究證實區域麻醉在其他型別手術中的優勢，但在四肢手術中推薦選擇區域麻醉降低患者圍術期腦卒中風險。

麻醉藥物是否影響圍術期腦卒中的發生尚存在爭議。接受頸動脈內膜剝脫術、腦動脈瘤手術、低溫體外迴圈手術的患者術中易發生腦缺血，但尚無臨床研究證據表明全身麻醉藥物具有神經保護作用。也無足夠的臨床研究證明靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥或靜吸聯合用藥在腦保護或減少圍術期腦卒中方面的優劣。目前認為，在保障腦灌注的基礎上，麻醉藥物本身不會影響圍術期腦卒中風險。

【推薦意見】接受四肢手術的患者建議選擇區域麻醉來降低患者圍術期腦卒中風險。

術中β受體阻滯劑的使用

非心臟手術患者術中使用美託洛爾增加圍手術期腦卒中風險。雖然術中低血壓與圍術期卒中具有一定相關性，美託洛爾與低血壓之間卻無線性關係。另一方面，術中使用艾司洛爾或拉貝洛爾未增加腦卒中風險。因此如需使用，建議術中使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑。

【推薦意見】術中需要時建議使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑，避免使用美託洛爾。

圍術期血壓管理

術中低血壓較為常見。研究顯示，術中低血壓與術後腦卒中明顯相關，且腦卒中風險隨低血壓持續時間延長而增加。因此術中血壓管理是預防圍術期腦卒中的重點，術中血壓維持在基礎值水平至基礎以上20%之間有助於減少腦卒中的發生率和死亡率。

目標導向液體治療聯合縮血管藥物的使用有助於維持血壓於理想水平。機械通氣下指導目標導向液體管理的指標包括每搏輸出量變異度（Stroke volume variation，SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）和灌注變異指數（pleth variability index，PVI）。SVV或PPV＞13%提示心臟前負荷不足，需要加快輸液。非機械通氣患者可使用液體衝擊試驗指導容量治療，即在5min時間內快速輸注3ml/kg（標準體重）晶體液或膠體液，每搏量（SV）增加（ΔSV）超過10%為液體衝擊試驗陽性，可進行第二次液體衝擊試驗直至ΔSV＜10%。過度依賴液體輸注維持血壓可能會造成液體過負荷，可單次或連續輸注小劑量縮血管藥物維持血流動力學平穩。

沙灘椅位等頭高體位時患者易出現腦供血不足，監測血壓時應注意動脈壓換能器零點應調整至外耳道水平。

【推薦意見】合理使用縮血管藥物，行目標導向的液體治療，維持術中血壓在基礎值至基礎值以上20%水平。沙灘椅位等頭高位的手術建議術中行連續動脈壓監測，並將換能器零點置於外耳道水平。

術中出血和輸血治療

術中出血和貧血伴隨術後腦卒中風險增加，尤其是心臟手術患者。圍術期使用β受體阻滯劑伴術中貧血（血紅蛋白＜9。0g/dL）會增加腦卒中的風險。因此對於已服用β受體阻滯劑、行非心臟、非神經外科手術的患者，應維持血紅蛋白9。0g /dL，以減少腦卒中風險。對具有心血管疾病危險因素的患者，限制性輸血策略（血紅蛋白＜8。0g/dL時予以輸血）並不增加非心臟、非神經外科手術患者術後腦卒中的風險，術中應維持血紅蛋白在7。0g/dL以上。

【推薦意見】服用β受體阻滯劑的非心臟、非神經外科手術患者，維持血紅蛋白9。0g /dL以上。對患有心血管疾病的患者，應將血紅蛋白維持在7。0g/dL以上。

術中通氣策略

目前關於術中低PaCO2或EtCO2與腦卒中相關性的證據有限。術中過度通氣具有多種危害，包括：肺順應性降低和氧合水平下降（通氣/血流不匹配和分流增加）、心肌需氧量增加和供血減少（冠狀動脈血管收縮）、心律失常風險增加以及腦血流量減少。在非手術患者中，低二氧化碳血癥的腦卒中患者較正常通氣患者預後更差。目前，尚無研究證實改變通氣策略可以降低術後腦卒中的風險。但有腦卒中危險因素的患者應該避免低碳酸血癥。

【推薦意見】腦卒中高危患者應避免低碳酸血癥。

術中血糖管理

對心血管手術、頸動脈內膜切除術等易發生術中腦缺血的患者，高血糖（＞ 11。1 mmol/L）會增加患者術後腦卒中的風險。但術中強化胰島素治療（血糖控制目標為4。4 ~5。6 mmol/L）也伴隨術後腦卒中和死亡風險增加。對於術中血糖控制的最佳水平目前尚無明確證據。術中應監測血糖水平，避免高血糖或低血糖，高危患者建議將血糖控制於7。8~10。0mmol/L之間。

【推薦意見】術中避免高血糖或低血糖，高危患者將血糖控制於7。8~10。0mmol/L 之間。

圖文整理：吳曉彬