服役二十多年的機長接連犯下低階錯誤,致使一架客機撞山墜毀

2001年11月24日,十字航空3597號航班從德國柏林起飛,前往瑞士的蘇黎世機場。到達蘇黎世時已是晚上十點多,按照新頒佈的噪音法案,晚上十點後降落蘇黎世機場的飛機不能低空飛越德國領空,以免打擾德國居民。由於14號跑道的降落航線要經過德國領空,所以機場在十點後關閉了有盲降系統的14號跑道,3597號航班只能使用僅配有簡易導航裝置的28號跑道降落。當時天空還下著雪,能見度很低,這又給降落帶來了不小挑戰。機長魯茲駕駛飛機持續降低高度,目視搜尋跑道指示燈光,一直沒能看到。機組決定放棄降落進行復飛,由於嚴重偏離航線和高度降得過低,飛機撞上山丘解體起火,24人遇難。

服役二十多年的機長接連犯下低階錯誤,致使一架客機撞山墜毀

空難調查隨即展開,飛機墜毀在了離機場4公里遠的山丘上,偏離航線和飛行高度過低是此次事故的直接原因。調查人員對當時的航管員進行了調查,發現當時只有一個年輕的女航管員在值班,她的主管提前下班回去了。會不會是這位年輕的女航管員經驗不足,指引失誤造成了本次空難呢?

透過調取飛機和塔臺的通話記錄,沒有發現航管員的指令有什麼過失之處。唯一不足的是,當時由於天氣原因,能見度不佳,她可以暫時不顧噪音法案,啟用有盲降系統的14號跑道讓3597號班機降落。當時她的主管不在,做出違反法令的決定她缺乏勇氣和自信。況且在特殊情況下,機長有權拒絕航管員的危險指令,要求使用14號跑道。機長沒有這樣做,同意使用28號跑道降落。在這次事故中,航管員沒有責任。

服役二十多年的機長接連犯下低階錯誤,致使一架客機撞山墜毀

飛機上裝有測距儀,偏離跑道4公里,在測距儀上應該能明顯看出,會不會是測距儀出了故障?記錄飛行資料的黑匣子不記錄測距儀的資料,從飛機殘骸中找到的測距儀也無法判定墜機時是否故障。但另一個記錄艙音的黑匣子中的錄音顯示,機長有提到還有6英里。調看當時的雷達記錄資料,當時正好是6英里。說明測距儀工作也是正常的。

從空難現場的殘骸中找到了進場程式圖,上面居然沒有標出這座山丘,會不會是飛行員被不完整的進場圖誤導了?查閱正副機長資訊得知,兩人都生活在蘇黎世,對這兒的地形應該很瞭解。尤其是機長魯茲,在蘇黎世機場駕機起降了十幾年,可以說對這兒的地形瞭如指掌,進場圖誤導不來他。這個因素也被排除了。

服役二十多年的機長接連犯下低階錯誤,致使一架客機撞山墜毀

調看記錄飛行資料的黑匣子得知,在降落前,機長駕駛飛機一直降低高度,在未能看到跑道的時候高度已經低於最低下降高度2400英尺。最低下降高度是指在看到跑道前,飛機允許下降的最低高度。每個機場都有其最低下降高度,根據機場附近的地形和建築決定,只要不低於這個高度就不會撞上機場附近的障礙物。只有在飛行員目視看到機場跑道後,才可以繼續降低高度,任何情況下飛行員都要遵守最低下降高度,不管是目視著陸還是儀器引導著陸。在此次空難中,機長明顯違反了這條基本規定,可能是他想透過下降高度來儘快看到跑道吧,完全搞反了。副機長經驗不足,也沒有對機長的行為提出抗議,或許他認為資深的機長不會錯吧。

分析記錄艙音的黑匣子裡錄音得知,在飛機降低高度時,兩名飛行員都在目視尋找跑道位置,沒有人留意儀表。按照規定,在目視確認跑道位置前,要有一名飛行員負責監視儀表,時刻留意飛行速度、航向、高度等重要資訊,直到另一名飛行員確認看到跑道。看來機組人員也忽視了這一條基本規定。擁有二十多年飛行經驗的機長,積累了17000小時飛行時數,怎麼會連續犯下低階錯誤呢?調查人員調看了機長的履歷資訊後,感到非常震驚。

服役二十多年的機長接連犯下低階錯誤,致使一架客機撞山墜毀

魯茲17歲時申請進入飛行學校,因教育程度太低,三次被拒絕,他還是在20歲時取得飛行執照。因為不夠了解導航系統,他一直無法晉升等級,十字航空還是在1979年僱傭了他。在十字航空服役的二十多年裡,他多次犯錯,還有幾次檢查不合格。有一次他載客到瑞士阿爾卑斯山觀光,卻飛到了義大利。要不是乘客看到了義大利的路標提醒他,他還不知道飛錯了地方呢。還有一次他在停機坪上就收起了飛機的起落架,導致一架150萬元的飛機被毀。即使這樣,在這次空難發生時,他仍是機長兼飛行教官。能力不足,屢屢犯錯,十字航空卻仍然讓他擔任機長,這點讓人難以接受。調查人員又調查了十字航空的運營狀況,結果同樣讓人震驚。

服役二十多年的機長接連犯下低階錯誤,致使一架客機撞山墜毀

從空難現場的殘骸中找到了飛機燃油表面板,上面居然有一塊錶盤裝反了,上下顛倒。雖然這個錶盤與空難沒有直接關係,但能反映出航空公司的管理狀況。如此明顯的錯誤,飛機維修時是怎麼監管的?一直使用為什麼沒有糾正?調查人員發現,十字航空僱傭的技師很多都沒有相關資格,能力可想而知。僱傭的飛行員也大多經驗不足,培訓不到位。像魯茲這樣的飛行員,雖然飛行時數積累了很多,但能力始終不足,之所以沒有把他開除,主要是因為公司擴張太快,飛行員缺口很大,不但沒有開除,反而還將其重用。最終導致災難的發生。

服役二十多年的機長接連犯下低階錯誤,致使一架客機撞山墜毀

隨便提一下此次空難中的兩個傳奇故事。3597號航班上載有28名乘客和5名機組人員,座位非常寬鬆。主要是因為一個21人的旅行團沒有登機。不知道這21人得知這個航班失事的訊息時是什麼心情?此次航班乘客中,有一個叫做“百香果”的音樂組合,三名年輕女孩。她們一登機就在飛機上打鬧嬉笑,坐在她們後排的彼得夫婦十分反感,他們決定換一下位置,就挪到了飛機後部以求清靜。飛機墜毀時機尾斷裂起火,彼得夫婦輕鬆地從斷裂的機尾裡走了出來,僅受了點輕傷。“百香果”組合裡的三名女孩有兩名遇難,若不是換了座位,彼得夫婦估計也是在劫難逃。事後他們表示是“百香果”組合救了他們。