原創 復旦口腔 上海市口腔醫院訂閱號
讓護理關懷正“頜”你心意
——“正頜手術”護理篇
日前，上海市口腔醫院口腔頜面外科病房又完成了一臺“正頜手術”，本次手術非常順利，患者恢復良好，離不開每一位醫護人員充足的準備與精湛的技術。
“正頜手術”主要是針對“錯頜面畸形”的患者所開展的治療方法，為使其在術後獲得美觀和諧及正常的咬合關係和功能，常需截骨、移動上下頜骨，手術操作相對複雜，範圍大，時間長，涉及的術後併發症較多且嚴重。並且由於“錯頜面畸形”造成了容貌問題和咀嚼等功能障礙，使得大部分患者在長期的個人生活和社會環境壓力下，產生心理和精神障礙。加之“正頜手術”花費較大，同時患者還擔心手術效果是否能達到預期等因素，使患者承受了較大的心理壓力。
針對“正頜手術”一系列治療的特殊性，優秀的護理團隊開展了多次業務學習及討論（圖1），分析及評估以往“正頜手術”護理的優缺點，積極貫徹“循證護理”精神，應用“集束化護理”模式，落實“護理責任制”，加強圍手術期護理，提高護理質量。同時本次應用了“ERAS”（快速康復外科技術），嚴格按照標準流程，包括入院前宣教、心理建設、篩查、身體鍛鍊、體能儲備；入院後教育、手術全麻給藥方式、疼痛評估管理與控制、術後早期康復、術後營養等方面，並且響應了“一切以病人為中心”的護理主旨，讓“人文關懷”走進患者內心。
圖1：護理團隊業務學習
在本次患者入院前，護理團隊透過電話訪問等方式瞭解了患者的社會生活狀況及身心訴求，並透過與手術醫生的討論，詳細告知患者入院前的準備，並鼓勵患者加強體能鍛鍊，培養樂觀心態，積極面對本次治療。
在患者入院後，為了減輕患者對住院及手術治療的焦慮與恐懼，責任護士潘書磬熱情地接待了患者及家屬，併為他們進行了詳細的入院介紹，並且進行了嚴謹的護理評估。透過此次評估，護理團隊提出了針對性的術前護理問題、護理措施等，定製了個性化的護理計劃。
圖2：術前宣教
圖3：術後溝通方式指導
在手術前，護理團隊為手術患者進行早期的術前準備。在護士長凌琴的指導下，護士史萍、朱曉齡陪同患者完成專科檢查，術前備血、皮試等重要事宜。護士朱莉為患者進行術前宣教，鼓勵患者表達其害怕及擔心的事項，耐心細緻地向病人介紹手術及疾病相關的知識及治療計劃，以及術後可能出現張口困難、語言及進食困難等問題及應對方式，指導患者有關術後必須施行的活動（圖2、圖3）。為了預防感染，需要在術前一天做好個人衛生及面板準備。個人衛生包括洗澡、剪短指甲、口腔護理等，而面板準備是預防切口感染的重要環節。護士朱莉在為患者備皮前，向患者解釋了備皮的重要性及相關注意事項。由於考慮到患者是年輕女性，需要美觀和隱私，護士朱莉正在為患者設計一款“別出心裁”的髮型讓患者樂於接受。（圖4、圖5）
圖4：備皮
圖5：瞧，這個髮型很酷炫吧！
與此同時，手術室護理團隊在特聘顧問姜慕雅老師的指導下，梳理了正頜手術配合的各項要點及細節，積極貫徹手術室安全管理制度。護士長李晶、護士朱微燕，細緻認真進行訪視，對患者進行積極的心理建設和科學的宣教，建立醫護患間的信賴感，增加患者對手術麻醉過程的瞭解，增強了患者配合醫護順利完成手術的信心（圖6）。
圖6：手術室術前訪視
術日晨，護士史萍認真檢查病歷資料並確保各項準備工作落實，準確執行術前用藥醫囑。接到手術室通知後，史萍及護工護送患者入手術室，並與手術室護士交接病情及所帶物品（圖7），囑患者家屬耐心等候，隨時保持聯絡，減輕患者家屬焦慮的心理。
圖7：手術交接
接待患者入手術室的過程中，手術室護理團隊始終以人為本，既和風細雨，又專業高效。由於準備得當，患者入手術室沒有恐懼和陌生感，按照流程配合醫護完成了術前標記、三方核查和口內託槽數目清點（圖8、圖9）。麻醉開始後，護理團隊配合麻醉醫生順利進行麻醉誘導、氣管插管和動靜脈穿刺操作並擺放合適體位。
圖8：安置體位
圖9：三方核對
手術過程中，巡迴護士朱微燕密切注意手術程序和整體情況，器械護士李晶重點關注主刀操作和器械傳遞，配合默契、忙而不亂、分工有序。所有器械、縫針、紗布、植入物均嚴格清點，細而又細、實而又實，確保不出現任何問題（圖10、圖11）。臺上臺下嫻熟配合，完美合作，彰顯了手術室護理團隊高效、嚴謹、一絲不苟的專業精神。
圖10：術中配合
圖11：手術用物清點
本次患者在全身麻醉下進行了“上頜骨Lefort 型截骨術+下頜雙側升支矢狀劈開術+鈦板植入+頜間結紮術”手術，手術十分順利。
由於正頜手術、麻醉插管都在口腔內進行，頜面部血管豐富，組織疏鬆，手術部位深，視野小，術後口內傷口和咽喉部充血、水腫明顯，導致發生呼吸道梗阻及傷口出血的危險性較大。因此術後常規留置氣管插管、口內負壓引流管、胃腸減壓管、深靜脈及導尿管返回監護室，對護理人員的重大挑戰又將啟動，擁有10年以上護齡的病房護士長凌琴以及手術室護士長李晶挑起了重任。
此次監護室術後護理的重點是氣道護理、引流管護理、面板護理，以保持呼吸道通暢、防止傷口出血及預防壓瘡。護理團隊時刻關注患者的生命體徵變化，進行氣道霧化治療，按需吸痰，及時清除口腔、氣管套管內分泌物。為了減輕傷口區域性腫脹和疼痛，提高患者的舒適度，護士長用溫暖的手安撫術後甦醒的患者（圖12），將冰袋外敷於頜面兩側，妥善安置各導管，觀察靜脈鎮痛泵使用情況，幫助其翻身，解決患者的生理需求，促進睡眠質量（圖13）。手術室與病房護理團隊全方面關注著患者術後的平穩安全，是醫生不可或缺的“眼睛”和助手，更是護佑患者“黑暗夜晚”的天使。
圖12：安撫術後患者
在精心的護理下，患者生命體徵平穩，經過手術醫師及麻醉醫師的評估，術後第一天可以返回普通病房進行後續治療、護理。
圖13：監護室護理
接到監護室護送患者回病房的通知後，責任護士顧萍立即準備麻醉床，床頭備好心電監護儀、負壓吸引器、氧氣裝置、氣切包等。待接到病人並妥善安置後，她詳細地向患者及家屬進行健康指導。同時，護理團隊也針對術後存在的潛在併發症、體位活動、營養、語言溝通、患者心理狀況、康復訓練制定了詳細的護理計劃。
在術後病房的護理過程中，護理團隊時刻關注患者生命體徵、傷口癒合情況，幫助患者逐步下床活動，積極地開導患者及家屬，增加術後恢復的信心。
在疼痛護理方面，術後手術室護理團隊常規隨訪，對患者的疼痛情況進行評估，並反饋麻醉醫師調節鎮痛泵的使用。同時，病房護理團隊也時刻關注患者的舒適度，採用行為指導和心理療法，積極引導患者。
在管道維護方面，首次使用了由周誠護士親自設計的“圍兜式引流固定裝置”，（圖14）巧妙地固定了胃管、引流管等裝置，方便了患者更換衣物、活動、睡眠等（圖15），同時也減輕了護士的工作負擔，便於觀察管道及引流量。患者及家屬對此十分滿意。
圖14：立位新型圍兜式引流固定裝置使用
圖15：平臥新型圍兜式引流管固定裝置使用
在營養方面，前期患者留置胃管，經鼻飼給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質飲食（圖16）。待拔除胃管及口腔內引流管後，方可經口飲食，但在頜間牽引期因無法咀嚼仍以流質為主。為了保證營養充足、機體免疫力，護士對患者及家屬進行飲食指導，制定飲食計劃，記錄入量，時刻關注患者飲食情況。
圖16：鼻飼
在口腔護理方面，由於術後傷口腫脹、滲血、傷口受限以及“頜間牽引”的特殊性，口腔內容易食物殘渣、血痂殘留，易造成傷口癒合困難，故以口腔擦拭為主，沖洗為輔，並用棉籤、探針清理託槽上的殘渣。除了護士常規的口腔護理操作，同時指導患者及家屬學會口腔護理，為出院後家庭護理提供技術支援（圖17）。
圖17：口腔護理
術後一週，患者在醫生和護士的指導下，進行康復訓練，包括開口訓練、語言訓練、咀嚼肌訓練，促進預後。
終於，在醫護團隊完美的配合下，患者各項指標恢復良好，可以美美地出院了，家屬激動地說：“其實在手術簽字的那一刻，我非常矛盾！但是這裡的每一位醫護人員都給予了我強大的心理幫助，讓我能夠堅定樂觀地陪我女兒完成這一臺手術！沒有你們，我從來沒有想過我能這麼勇敢，非常感謝你們這段時間的辛苦付出！”此次患者術後恢復迅速，護患能夠進行友好溝通，達成相互合作模式，讓我們認識到“心理建設”在“正頜手術”中的重要性，也意識到“ERAS”在口腔頜面外科中的積極作用。
“正頜手術”具有化繭成蝶的魅力。如果說，正畸科醫生用精確的方案設計和精準的術前矯正是為患者織成了一道堅實的繭，麻醉科醫生與外科手術醫生用嚴謹的調控和巧奪天工的技術幫助患者破繭而出，那護理團隊則是一直在其蛻變的過程中細心呵護，在羽化成蝶的那一瞬間，保駕護航。美麗的翅膀，離不開每一位醫護人員的精心雕琢！
文/圖：周誠 何歡
原標題：《護理關懷 | ERAS助力，正“頜”你心意——“正頜手術”護理篇》