心力衰竭（簡稱心衰）是兒科臨床常見的急危重症之一，也是導致兒童死亡的重要原因之一。關於兒童急性心衰的治療，一起來看看《兒童心力衰竭診斷和治療建議（2020年修訂版）》吧！
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治療原則及處理流程
治療目標是穩定血流動力學狀態，維護臟器灌注和功能。
治療原則為減輕心臟前後負荷，改善心臟收縮和舒張功能，積極治療誘因和病因。
治療方案以限制入量、利尿、正性肌力藥及擴張容量血管為主。急性心衰如存在心源性休克、急性肺水腫時應積極予藥物治療、呼吸支援，必要時行機械迴圈支援。同時需儘快分析患兒的基礎疾病、病因，評估外周灌注和淤血情況。對於急性心衰不同型別者進行個體化治療，應動態評估型別變化及時調整治療措施（圖1）。
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藥物治療
（涉及藥物如超說明書使用，應簽署家長知情同意書，經倫理委員會批准並於醫院醫務處備案）：
（1）正性肌力藥
包括腎上腺素能受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑和洋地黃製劑等（表2）。
β腎上腺素能受體激動劑主要有多巴胺、多巴酚丁胺，可增強心肌收縮力和舒張血管，快速起效而作用時間短，為急性心衰的一線搶救藥物，推薦最小有效量持續靜脈滴注。腎上腺素和去甲腎上腺素對外周動脈有顯著縮血管作用，可用於難治性低血壓和器官低灌注。
磷酸二酯酶抑制劑透過抑制磷酸酯酶產生強心和舒張血管作用，主要藥物為米力農。
洋地黃製劑常用藥物為地高辛和西地蘭。室上性心動過速或房性心動過速、心房顫動伴快速心室率者合併急性心衰時推薦“洋地黃化”，但暴發性心肌炎、嚴重心肌缺血或缺氧所致心衰以及合併室性心律失常、完全性房室傳導阻滯等使用洋地黃應慎重，以防發生洋地黃中毒或誘發新的致命性心律失常。
鈣增敏劑左西孟坦與心肌肌鈣蛋白C結合產生正性肌力作用，且不影響心室舒張，可用於對傳統正性肌力藥無效的急性心衰患兒。不建議急性心衰患兒間斷或長期應用正性肌力藥，一旦器官灌注恢復和（或）淤血減輕時應儘早減量至停用。
（2）利尿劑
是控制肺迴圈及體迴圈淤血的一線用藥，主要有襻利尿劑、噻嗪類利尿劑及醛固酮受體拮抗劑3類（表3）。
急性心衰患兒首選靜脈襻利尿劑，可迅速減輕前負荷而改善症狀，但有低灌注表現者應先改善灌注後再予利尿。應用利尿劑時應個體化調整劑量，以最低劑量維持合理血容量，需監測尿量、血壓、電解質及腎功能。利尿效果欠佳或出現利尿劑抵抗時，應注意糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等。但去除上述因素後利尿效果仍然不佳時，可個體化採取以下措施，①增加利尿劑劑量；②脈衝式靜脈注射改為持續靜脈滴注；③不同型別利尿劑聯用或加用血管加壓素V2受體拮抗劑託伐普坦；④加用小劑量多巴胺或重組人利鈉肽；⑤超濾治療。
（3）血管擴張劑
大多用於擴張小動脈，減輕後負荷，增加心搏量，部分可擴張靜脈迴心血量而減輕前負荷。容量足夠且無低血壓的急性心衰患兒可靜脈給予血管擴張劑，聯合利尿劑可緩解肺水腫，應嚴密監測血壓，血壓下降的幅度以收縮壓下降10 mmHg（1 mmHg=0。133 kPa）為宜，或不低於原來血壓的80%，低血壓及血容量不足者禁用。心排血量輕至中度下降、肺淤血嚴重、肺毛細血管楔壓>32 mmHg者，宜選用靜脈擴張藥；心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管楔壓正常或略升高者，宜選用小動脈擴張藥；心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管楔壓明顯升高時，宜選用均衡擴張小動脈和靜脈的藥物。硝普鈉是高血壓合併急性心衰的首選藥物。奈西立肽是重組人利鈉肽，靜脈注射後有擴血管和利尿作用，增加心排血量而不增加心率及耗氧量（表4）。
（4）心肌能量代謝藥
用於改善心肌細胞能量代謝，常用藥物有磷酸肌酸鈉、1， 6二磷酸果糖和左卡尼汀等（表5）。
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非藥物治療
超濾治療主要用於臨床出現嚴重肺水腫、嚴重外周組織水腫、嚴重電解質紊亂和腎功能進行性下降的急性心衰患兒。
主動脈內球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合（ECMO）等主要用於經藥物治療後心衰仍難以控制者。ECMO是兒童短期機械迴圈支援的首選，主要適應證包括心臟手術相關併發症，如術後嚴重低心排和心跳呼吸停止，以及非心臟手術相關疾病如暴發性心肌炎、心肌病、難以控制的惡性心律失常、難治性膿毒性休克等導致的心源性休克，作為急性危重期向恢復期、接受外科手術或心臟移植和延緩決策時間的過渡。
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急性肺水腫的處理
建議患兒取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈迴流。給予間歇高流量吸氧，當呼吸做功明顯增加時可予無創通氣，出現低心輸出量和呼吸抑制時可採用有創機械通氣。選擇快速靜脈推注利尿劑減輕液體瀦留。血壓增高或血壓正常的急性肺水腫，可選擇硝酸甘油持續靜脈滴注；急性肺水腫合併低血壓時，可選用多巴胺聯合多巴酚丁胺或米力農。
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心源性休克的處理
迴圈不穩定者應立即給予血管活性藥物和機械通氣，條件允許可轉移至有條件（心臟監護室或重症監護室、機械迴圈支援裝置）的醫療機構給予充分的抗休克治療。所有疑似心源性休克的急性心衰患兒應立即行心電圖、床旁超聲心動圖檢查，評估血流動力學，同時進行個體化綜合評估，以決定是否行機械迴圈支援。
以上內容摘自：中華醫學會兒科學分會心血管學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會兒童心血管專業委員會， 中華兒科雜誌編輯委員會。兒童心力衰竭診斷和治療建議（2020年修訂版）［J］ 。中華兒科雜誌， 2021，59（2） ：84-94。
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