朱良春老師治療肝硬化腹水，自成特色，擅長用庵閭子、楮實子為主，隨證加味，前者微辛微開，微苦微降，行水散血，溫平和調，後者甘寒養陰，補虛養腎，益氣利水，二藥合而補中去水。配合早年研製之“復肝丸”（今之復肝膠囊）保肝治本，溫養疏導，有逐水力避攻劫、化瘀務求平和，甘淡補脾、補中去水之特色，每每緩中取勝，為治療肝腹水另闢一途，值得探索，現簡介如下。
肝腎陰虛伍甘淡
四君黃芪蟾懷山
慢性肝病多見肝腎陰虛為主要病機，隨著病程遷延，清陽不能敷布，陰精不能歸藏，最後導致肝腹水，乃責之陰損及陽或陰陽兩竭。所以朱良春治療此型腹水和早期肝硬化肝腎陰虛型用“一貫煎”化裁有所不同。用藥不獨滋腎養血，多兼顧平調脾胃或甘淡補脾，以助運化功能。同時根據氣滯、血瘀、水阻的偏盛，配伍各異，且方簡效宏，突出庵閭子、楮實子為主藥。“陰虛腹水”有肝腎陰虛和陰虛溼熱兩型之分。肝腎陰虛者病程較長，多面如蒙塵，兩顴黧黑，形體消瘦，或脅下、下腹滿痛，面額部、鼻準部多血縷、血痣，易見齒衄、鼻衄，或有低熱，口乾，膚燥，大便幹或溏，小溲赤少，舌紅絳，苔光或花剝，脈細弦或弦大而空。此型腹水朱良春一般以庵閭子、楮實子配伍“四君子湯”，去甘草加懷山藥，或加切合病證之藥，如選用北沙參、珠兒參、杏仁、枇杷葉、鮮石斛、蘆茅根等潤養開肺，助氣化以利小便（乃因氣化源由陰以育）。
曾治張某，女，肝腹水已久，面色晦滯如蒙塵，因妊娠後期發現兩下肢腫未及覺察，分娩後6日，腹仍臌大如箕，兩下肢高度浮腫，納呆腹脹，小溲赤少，形體消瘦，兩顴鼻準部顯見血縷，舌紅少苔，舌邊有瘀斑，脈細弦，B超診為肝硬化腹水。朱良春辨為血臌隱伏已久，證屬肝腎陰虛，肝脾血瘀癖積，水溼凝聚，運化失司。正虛邪實，補正則壅中，攻邪則傷正，法擬攻補兼施，補中去水，徐圖效機。藥用庵閭子、楮實子、山藥各15克，生黃芪、黨參、茯苓、炒白朮各12克，幹蟾皮3克，赤小豆、葫蘆瓢各30克。另囑每日鯉魚一斤，或鯽魚一斤（去腸雜），赤小豆100克，清燉（少放鹽）佐膳。藥服8劑，複診詢知，藥後尿量增多，腹水逐日消退，胃納亦增，精神較振。原方再進15劑，腹水全消，自覺頗安，囑服復肝膠囊合“二至丸”，氣陰雙調而收全功。
血臌已久，又值產後，氣血肝腎虧虛更甚，純補無益，峻攻不耐，此方乃攻補兼施，補中去水之典範。方中庵閭子能“化五臟瘀血，行腹中水氣”，且微辛微開，微苦微降，行水散血。楮實子益氣利水，甘寒養陰，補虛養腎，得庵閭子有溫平和調、散結消腫、補中去水之功，雖有久服滑腸之說，但有山藥為伍，久服何懼其滑乎。山藥甘平，為氣陰兩補之品，有補脾益肺、固腎澀精、斂帶止瀉之功，合參苓術補脾健中以助運化。生黃芪、茯苓、赤小豆、葫蘆瓢均健脾利水消脹，又以《千金方》中鯉魚、赤小豆湯佐膳，既可補正利水，又能健脾醒胃。更值得一提的是蟾皮用治肝腹水，蟾皮辛涼，頗能消積散毒，利水消脹，其有效成分和蟾酥相似，民間單方有用一味鮮蟾皮治肝腹水。方中用庵閭子、楮實子伍四君子湯加生黃芪、山藥、赤小豆、葫蘆瓢，寓有甘淡補脾之意。
甘淡補脾是治療脾陰虛之基本法則，肝病日久，常服苦寒香燥之品，多脾陰虧損。蓋脾陰虧虛則肝木失養，運化失司，水溼內停或虛熱內擾，血絡受損。故治療肝腎陰虛型腹水，用甘淡補脾之法，乃是仲景“治肝先實脾”之變法，此乃用藥之奧妙所在也。
陰虛溼熱“消毒丹”
慎用速尿昏迷防
朱良春指出陰虛溼熱型肝腹水症，既有肝腎陰虛，而又有脾胃溼熱壅阻，虛實夾雜，清濁相混，溼熱不得下行，導致腹水堅滿，養陰則礙溼，祛溼又傷陰，治療頗為棘手。但臨床應知雖有陰虛各種見證，而溼熱交阻則是主要方面，溼熱不化，陰虛難復，腹水難消。故朱良春每擬補中去水之楮實子、庵閭子合清熱解毒、祛溼化濁之“甘露消毒丹”加減。
曾治吳某，男，腹水7個月，經中西藥治療病反加重，口服“速尿”無效，需注射“速尿”方能維持小便，納呆便溏，面色晦黃，目黃，伴鼻衄，口乾，形體消瘦，舌質紅絳，邊有瘀斑，舌苔厚膩稍黃，脈細弦，自覺面板灼熱。朱良春辨為陰虛，溼熱交阻，症情複雜，擬投楮實子、庵閭子合“甘露消毒丹”化裁。藥用滑石12克，黃芩10克，茵陳15克，藿香8克，連翹10克，石菖蒲6克，薄荷2克，川木通6克，射干10克，川貝母10克，鬱金15克，楮實子15克，庵閭子10克，白蔻仁2克。另以琥珀末、沉香末、蟋蟀研末裝膠囊，日吞3～5克。服藥後，尿量漸增，內蘊之溼熱、疫毒分化，氣化樞機得以調正。蓋氣化則水行，“速尿”週日內即改為口服，半個月後停服，尿量增至每日1000毫升，守服上方出入3個多月，黃疸、腹水全消。
此方滑石、木通、茵陳利溼解毒，合庵閭子行水散血，楮實子益氣利水；薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利，撥動氣機，調整升降，疏裡宣外；黃芩清熱，川貝開鬱下氣，豁痰養陰，且有清氣益氣開上竅以通下竅之妙；連翹輕清透熱散結，得貝母可解鬱毒；加鬱金疏洩肝膽，降氣降火，氣火降則痰血亦各循其所安之處而歸原矣。對陰虛溼熱型肝腹水患者出現之齒衄、鼻衄頗為合拍。“甘露消毒丹”本治溼熱鬱蒸，夾穢濁搏於氣分，原書載治發熱、目黃、胸滿、丹疹、洩瀉等。此方微苦而不大苦，清利而不燥利。朱良春合用庵閭子、楮實子用治陰虛溼熱交阻之肝腹水頗為合拍。
筆者仿用此法近年來治療多例肝腹水陰虛溼熱型、症情較重者，均用朱良春之琥珀、沉香、蟋蟀散並食療佐膳法，每收滿意療效。朱良春告戒吾輩，肝腎陰虛型或陰虛溼熱型在治療過程中不可妄行攻下，乃因陰虛易火旺，極易傷絡出血，如妄行攻下，則容易引起大出血而致生命危險。陰虛溼熱證型，病情虛實交結，反覆較多，妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如過用“速尿”之類藥，必須警惕。
脾腎陽虛溫脾腎
大劑益母隨證增
朱良春指出，肝病日久，疏洩不及，損及脾腎，以致命火不足，氣化失司，漸成腹水。證見面色 白，神疲怯冷，納呆脘痞，腹脹大、下肢浮腫，大便溏或次數多，尿少，舌淡苔白，脈多沉細等腎陽不足症，均宜溫腎培本為主。曾治季某，男，48歲，患者腹脹已月餘，曾有慢性病毒性肝炎史，肝功長期損害持續3年，疊經中西藥物治療，效不顯著，來診時，面色晦滯，脅痛脘痞，納差便溏，尿少，雙下肢輕度浮腫，精神萎頓，脈弦細，白膩苔，B超查肝脾腫大、腹水。證屬脾腎陽虛，治以溫補脾腎，益氣化瘀，佐以利水。藥用庵閭子20克，生黃芪30克，當歸10克，制附片6克，乾薑2克，茯苓15克，生白朮30克，仙靈脾10克，丹參15克，另用益母草100克，澤蘭葉30克煎湯代水煎藥。連服10劑，小便量增多，腹脹減輕，足腫消退，納眠均安。繼原方去益母草、澤蘭葉加炙鱉甲30克，山藥20克，配合“復肝丸”，守方3個月後，自覺無不適，肝功能複查正常，即停服湯藥，囑守“復肝丸”以善其後。隨防3年，一切正常。
肝硬化一旦出現腹水，則提示病人晚期，乃髒氣大虛之後果，其病位雖在肝，而治療應重脾腎。朱良春總以養正消積為大法，上案脾腎陽虛為顯，朱良春用桂、附、乾薑、仙靈脾溫煦脾腎之陽，重用黃芪補肝脾之氣，並以大劑量益母草、澤蘭、庵閭子化瘀行水，腹水消退更速。腹水消退後，以“復肝丸”善後，療效穩定，且較鞏固。蓋溫補腎陽，有補火生土之意，故溫腎即所以補脾，但必須注重溫補藥之用量，尤其是姜附之量，必須慎酌，故溫補藥療效全在審時度勢，靈活運用也。清初醫家喻嘉言指出：“單腹腫，則中州之地，久窒其四運之軸，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣之衰微所致。而瀉脾之藥尚敢漫用乎？蓋傳世諸方，皆是悍毒攻劫之法，傷耗元氣，虧損脾胃，可一不可再之藥，縱取效於一時，倘至腹腫則更無法可療。”喻氏創擬治臌三法：“培養一法，乃補益元氣是也；招納一法，升舉陽氣是也；解散一法，開鬼門、潔淨府是也。”三法雖不言瀉，而瀉在其中。朱良春取喻氏三法、立方之意，結合四君子湯加味，自創甘淡微溫治臌法，用“四君黃芪蟾山藥”合治臌達藥庵閭子、楮實子配用千金方食療法，治肝腎陰虛型腹水。用“甘露消毒丹”化裁治陰虛溼熱型腹水，此與肝病大家關幼波所謂“見水不治水，見血不治血，氣旺中州行，無形勝有形（即以無形之氣而勝有形之血水）”不謀而合，均可謂治病求本之真知灼見。（邱志濟）
三甲散治療肝腹水
筆者從事中醫臨床15年來，體會到要學好中醫，須多讀經典，兼閱中醫各家學說，博眾家之長，在實踐中學習，在學習中實踐。學古人之法之方很有必要，但師古而不可泥古，古法古方亦可新用。筆者將名醫吳又可的“三甲散”用來治療肝硬化腹水多例，均取得較滿意的效果。“三甲散”一方在《溫疫論》中原為溫病後期而設，證見正氣未復，餘邪未盡，午後潮熱，肌膚甲錯，餘邪膠固於血脈，治餘邪清餘熱，通脈絡和臟腑之用。根據這一用藥機理，我想到今之肝硬化腹水乃是肝之失和、疏洩失常，致脈絡瘀阻、水液代謝失常所致。故自悟到應用“三甲散”一方。
病例：鄧某，38歲，1998年初診，證見腹大如鼓，青筋顯露，面色晦暗，納少腹脹，臥難安眠，午後潮熱，舌紫暗，苔薄白，脈沉弦。方用“三甲散”加減，藥用當歸12克，白芍15克，炮甲6克，鱉甲10克，龜板10克，殭蠶10克，白朮12克，茯苓15克，丹參30克，青蒿12克，砂仁6克，甘草6克，生牡蠣30克。
水煎服，每日一劑，連服10劑後，腹水已減，飲食有增。二診：上方加炒麥芽、赤小豆各15克，又服10劑，腹水明顯減少，腹脹大減，身輕已有勁。30劑後，患者已能自理家務，隨訪5年未復發。
疏肝利水活血，治療肝腹水
中醫認為，肝硬化腹水屬“鼓脹”範疇。《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與腹脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”鼓脹多因情志抑鬱、飲食不節、嗜酒過多等原因導致肝失疏洩、脾氣受損、水溼不運、氣滯血瘀，久而久之，造成肝脾血瘀、水裹氣結的鼓脹。治療當以疏肝健脾、利水消脹、軟堅活血為基本療法。
筆者臨床自擬消鼓除脹湯：生牡蠣30g，制鱉甲15g，珍珠母30g，丹參30g，赤白芍各15g，川懷牛膝各15g，桃仁8g，炒白朮30g，麩炒枳殼15g，生黃芪30g，肉桂5g，大腹皮15g，車前子30g，鬱金10g，雞內金15g，絲瓜絡20g，橘絡15g。若偏氣滯者，加柴胡、青皮、佛手疏肝理氣；偏寒溼者，加蒼朮、厚朴、茯苓溫化寒溼；偏溼熱者，加梔子、茵陳、龍膽草清化溼熱；偏血瘀者，加三稜、莪術、土鱉蟲化瘀軟堅；偏陽虛者，加黃芪、黨參、附片溫補脾腎；偏陰虛者，加山萸肉、首烏、黃精滋補肝腎；伴嘔血，加代赭石、生大黃、白芨降逆止血；伴神昏，屬熱閉者加服安宮牛黃丸辛涼開竅，屬涼閉加服蘇合香丸辛溫開竅；伴尿閉者，加二醜、甘遂、大戟峻下逐水；伴肋痛者，加元胡、莪術、青皮活血理氣止痛。每日1服，水煎兩次，分3次服。
方中生牡蠣、制鱉甲、珍珠母軟堅散結；丹參、赤白芍、川懷牛膝、桃仁活血化瘀；絲瓜絡、橘絡通絡止痛；大腹皮、車前子消脹利水；白朮、枳殼健脾通腑；黃芪、肉桂益氣扶陽；鬱金、雞內金理氣開胃。全方共奏疏肝健脾、利水消脹、軟堅活血之功。
現代藥理研究證實，丹參、赤白芍、懷牛膝、桃仁可改善肝血流及肝功能、抑制肝纖維化、調節人體免疫功能，有防治肝硬化、降低門脈壓、促使腹水消退等作用；雞內金能使胃的運動機能增強，排空加速；車前子有顯著的利尿作用。諸藥合用，對肝硬化腹水的治療大有裨益。
普濟消毒丹治療肝腹水
方藥組成：飛滑石450克，茵陳330克，黃芩300克，石菖蒲180克，川貝、通草各150克，藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻各120克。上藥曬燥，生研細末。每服9克，開水調服，每日兩次；或以神曲糊丸如彈子大，開水化服。現代亦常按原方比例酌情加減作湯劑煎服。
本方又名普濟消毒丹，錄自《溫熱經緯》，原為治溼溫時疫之主方。然該方之用，實不侷限於此。貴州名醫石恩駿透過反覆臨床觀察，發現本方因清熱利溼、芳香化濁及養陰之效，故在治療肝硬化腹水中最為頑纏之陰虛溼熱證型者有一定用途。
石氏認為，本病中肝鬱氣滯、脾腎陽虛、肝腎陰虛、肝膽溼熱等單一證型都比較易治，惟陰虛合併溼熱者則難度最大。陰虛溼熱型肝腹水為肝腎陰虛和肝膽溼熱交織，虛實夾雜，溼熱不得行，則腹水堅滿，過用清利之劑則過下傷陰，過用滋陰之方則溼戀水蓄，治療往往陷入兩難，因此，治療必須滋陰與利溼並舉，重心在清熱利溼，邪去而陰氣自生。
方中滑石、茵陳、黃芩、木通、連翹清熱解毒利溼；石菖蒲、藿香、薄荷、白豆蔻芳香化溼濁，行氣醒脾；川貝、射干祛痰降氣養陰。諸藥合用，較能切中本病病機，是為有效之方。
［病案舉例］
匡某某，男，42歲，農民。患乙肝多年，屢進清熱解毒之劑，漸出現肝腹水。刻診：全身發黃，面色晦暗伴浮腫，胸部蜘蛛痣較多，鼻、牙齦出血，腹脹，便溏尿黃少，舌紅絳無津，脈弦數。此陰虛溼熱之證，予甘露消毒丹加減。服藥100餘劑，諸證悉退，改投疏肝健脾，軟堅散結方治療。