你是否發現枕邊人在酣睡時“雷聲震天”？你是否常在睡覺時因呼吸不暢而覺醒？你是否喜歡吸菸喝酒又常感覺鼻塞？出現這些情況，普通人或許都會認為是白天工作太累了導致的打鼾，房間空氣不流通導致的呼吸不暢，更或是感冒引起的鼻塞。
但專家卻提醒，這很有可能是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵的徵兆。
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵 （OSA） 是臨床上常見並具有一定危險的呼吸障礙綜合徵， 其特點為睡眠中因上呼吸道部分或完全閉塞，造成反覆發作的呼吸暫停和低通氣，從而導致頻繁的低氧血癥和覺醒，繼而引發一系列臨床病理生理併發症。
常見症狀包括打鼾、呼吸暫停及白天過度睡意等。發生呼吸暫停時，口鼻無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在[1]。
眾所周知，睡眠與心血管系統關係密切，在睡眠過程中心血管調節功能會發生很大的變化。睡眠呼吸障礙對血管系統有重要影響，導致心血管疾病風險增加，而心血管疾病（如充血性心力衰竭和心肌梗死）也會影響生理睡眠。2021年6月21日，美國心臟協會（AHA）釋出最新科學宣告，詳細闡述了OSA與心血管疾病（CVD）之間的聯絡。該宣告指出，高血壓、心力衰竭、冠狀動脈疾病、肺動脈高壓患者的 OSA 患病率高達40%-80%［2］。儘管OSA在各類CVD患者中發病率較高，CVD患者也易受OSA相關的應激因素及其導致的不良心血管預後的影響，但在CVD的治療實踐中，OSA 往往未得到充分認識和有效治療［3］。
圖1： Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease
OSA的病理生理學複雜且影響因素眾多
在世界範圍內，將睡眠呼吸障礙作為一種疾病予以關注，並認真研究始於20世紀70年代。美國、歐洲、澳大利亞和亞洲的很多病例研究表明，OSA在人群中具高患病率。OSA在普通人群中患病率為2%~3%，男性患病機率約為女性的2~3倍，大於65歲的人群患病率高於30~64歲的人群［4］。
OSA主要臨床症狀為睡眠時打鼾並伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反覆發生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂。嚴重者可導致神經調節功能失衡，如兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、內皮素等分泌增加，同時出現微血管收縮，內分泌功能紊亂及血液動力學改變，微迴圈異常等改變，引起組織器官缺血、缺氧，最終造成多系統器官功能損害。
與OSA 發病有關的最常見因素是體質量增加，因為肥胖的人頸部脂肪堆積造成咽喉腔氣流透過受阻且在睡眠時更易塌陷。研究顯示，體質量每增加10%患OSA的風險就增加6倍。OSA也可發生在體質量正常但有其他高危因素的個體，例如咽喉部塌陷（巨舌症、扁桃腺肥大）、顱面部異常結構（頜後縮，這是非肥胖東方人的重要高危因素）、鼻腔阻塞和抽菸（這些可致咽喉部炎症而狹窄）和遺傳因素（尚未明確）等。
圖2： OSA常見症狀
實際上，多年來的研究均發現導致OSA的病因多種多樣，同時個體發生OSA的病理生理學特徵也不盡相同。需要注意的是，失代償性心力衰竭患者易出現頸靜脈擴張，處於仰臥位時，下嚥部的壓力增加，可能會加重OSA的症狀。
OSA的常見症狀與相關診斷
該宣告指出OSA的診斷可分為基礎症狀與確診測試，診斷測試可透過多通道、多導睡眠監測或家庭睡眠呼吸暫停測試進行。該測試要求患者報告夜間呼吸障礙（打鼾、打鼾、喘氣或睡眠期間呼吸暫停）、白天嗜睡或疲勞等症狀。對於OSA患者而言，即使有足夠的睡眠時間，白天依舊會感到疲憊，這是現階段醫療水平無法解釋的現象。另外，睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）或呼吸事件指數≥15次/小時，可以在無任何症狀的情況下診斷為OSA。同時，低氧血癥程度、睡眠碎片化程度、白日過度嗜睡等現象也是OSA常見症狀。
圖3： OSA 的診斷評估
值得強調的是，現階段仍有86%-95%的人群存在明顯的OSA症狀卻未進行相關診斷。另一方面，OSA患者中罹患高血壓病、冠心病、腦卒中的比例較正常人群高， 長期未經治療的 OSA患者壽命較正常人顯著縮短。
OSA與心血管疾病
1、高血壓
臨床調查發現，OSA在高血壓患者中非常普遍，約30%-50%的患者合併患有OSA，在頑固性高血壓當中的比例可能高達80%［5］。目前，OSA已被認為是高血壓，尤其是頑固性高血壓的獨立危險因素，但CPAP持續正壓通氣治療對高血壓合併OSA的患者血壓降低的效果令人失望，且多項研究結果不一致，薈萃分析顯示CPAP持續正壓通氣治療可實現血壓2-3mmHg的降幅。另外，CPAP 治療時間與血壓降低有顯著相關性。
值得注意的是，OSA和高血壓是多因素共存的常見疾病，即高血壓與OSA可能是互為因果的關係，因此，非CPAP治療也可能在OSA合併高血壓患者中起作用［6］。
2、心房顫動
OSA是無其他基礎心臟疾病患者發生房顫的獨立危險因素。OSA 和房顫具有共同的危險因素，包括肥胖、年齡增長、男性、高血壓和心力衰竭，並與相似的不良結局獨立相關，但目前尚未明確證實OSA可引起房顫。OSA患者發生房顫的觸發機制可能有多種。急性呼吸暫停發作導致的缺氧和高碳酸血癥、胸內壓力改變、交感神經張力增加和自主神經失調是其常見的發病機理。
3、心律失常
OSA與多種不同型別心律失常相關。85 %以上的OSA患者在呼吸暫停期間出現竇性心動過緩 ， 10%以上的患者有Ⅱ度房室傳導阻滯 ， 57%~75%的患者發生室性異位搏動。
4、心力衰竭
研究表明，OSA患者發生心衰機率明顯高於非OSA人群，這種傾向在合併慢性阻塞性肺部疾病的患者中更為突出。人群調查顯示，OSA人群心衰的發生率是普通人群的2。38倍。心衰會使睡眠中呼吸事件發生次數增加和程度加重，是導致OSA病死率增高的重要因素。
5、冠心病
重度OSA患者中50％患有冠心病，近30％OSAHS患者在睡眠中有心肌缺血的經歷，尤其是在快動眼相睡眠時，而這與OSAHS患者自主神經系統紊亂密切相關。
6、腦卒中
最近的一項薈萃分析發現，卒中後OSA 的患病率為71%，且在卒中急性期、亞急性期和慢性期的患病率相似。OSA不僅是卒中事件的獨立危險因素，也是卒中復發、死亡的獨立危險因素，其發作高峰通常在午夜至凌晨6點，打鼾或睡眠呼吸暫停增加腦卒中的發生率或者影響腦卒中的發作時間。
圖4： OSA與心血管疾病
OSA如何進行早期篩查？
儘管OSA危害眾多，但有86%~95%的OSA患者並不知道自己患病，鑑於CVD患者患病率較高，而且有證據表明治療OSA有助於改善CVD患者的生活質量，這為篩查和治療OSA提供了臨床依據。因此，該宣告建議：
首先，建議對難治性或控制不佳的高血壓患者、肺動脈高壓患者以及復律或消融後復發心房顫動的患者篩查OSA。
其次， NYHA心功能 II 至 IV 級的心力衰竭患者，尤其懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天明顯嗜睡，應給予睡眠評估是合理的。
第三，快-慢綜合徵、室性心動過速、病態竇房結綜合徵患者以及心原性猝死倖存患者，如存在睡眠呼吸暫停體徵或症狀，可考慮篩查OSA。
最後，對於所有確診OSA的患者均應給予有效治療，包括改善生活方式和行為以及減重。
圖5： OSA篩查建議
需要強調的是，AHA最新的宣告指出，臨床上應更全面地利用可穿戴裝置和遠端監測技術，為篩查和治療睡眠呼吸障礙提供有力的證據。更重要的是，在未來應使用人工智慧/機器學習技術來處理和識別OSA患者的資料，並開發個性化治療方案。
參考資料：
1。 Tietjens， J。R。， et al。， Obstructive Sleep Apnea in Cardiovascular Disease： A Review of the Literature and Proposed Multidisciplinary Clinical Management Strategy。 J Am Heart Assoc， 2019。 8（1）： p。 e010440。
2。 Javaheri， S。， et al。， Sleep Apnea： Types， Mechanisms， and Clinical Cardiovascular Consequences。 J Am Coll Cardiol， 2017。 69（7）： p。 841-858。
3。 Yeghiazarians， Y。， et al。， Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease： A Scientific Statement From the American Heart Association。 Circulation， 2021： p。 Cir0000000000000988。
4。 Somers， V。K。， et al。， Sleep apnea and cardiovascular disease： an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee， Council on Clinical Cardiology， Stroke Council， and Council On Cardiovascular Nursing。 In collaboration with the National Heart， Lung， and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research （National Institutes of Health）。 Circulation， 2008。 118（10）： p。 1080-111。
5。 Logan， A。G。， et al。， High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension。 J Hypertens， 2001。 19（12）： p。 2271-7。
6。 Iftikhar， I。H。， et al。， Effect of oral appliances on blood pressure in obstructive sleep apnea： a systematic review and meta-analysis。 J Clin Sleep Med， 2013。 9（2）： p。 165-74。